以补为主的中药不对症了！政协委员呼吁改革中药新药审批机制
文 | 海若镜
编辑 | 杨中旭
2021年“两会”正在进行时，多位代表委员就中医中药的发展建言献策。近年，支持中医药发展的政策频出，但中药注册审批却长期处于“难产”的尴尬境地。2016年-2020年五年间，全国中药新药生产上市申请批准数量仅有10个，其中2020年独占3个。且2016、2017年两年间，没有新申报的中药新药生产上市申请。
2月9日，国务院办公厅出台《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》，明确提出优化中药审评审批管理，建立中药新药快速审评审批通道；可豁免部分中药新药的非临床安全性研究及部分临床试验。此次政策部署，令行业再次看到曙光。
全国政协委员、中日友好医院原副院长、知名中西医专家姚树坤博士接受了《财经》专访，指出早年药企开发的许多中成药已不对症，伴随着病症从吃不饱穿不暖的伤寒转向营养过剩的湿热，临床急需清热、抗炎类新药；他剖析了当前中药新药研发进程缓慢的原因，并建议尽快出台针对中药新药研发、注册审批、医保准入、进入医疗机构等环节的具体支持政策。
《财经》：今年的政府工作报告中，特别提及“坚持中西医并重，实施中医药振兴发展重大工程”，您怎么看待这一点？
姚树坤：从中央政策来看，对“中西医并重”的重视是一以贯之，新时期国家“38字卫生方针”中就有这一项。但从临床需求来看，当前既懂西医、又懂中医的医生还是十分紧缺，真正做到中西医融会贯通难度颇高。
简单说来，就是在面对中医的某个证候时，医生能知道该证候前提下人体的结构、功能和代谢发生的变化；当谈到西医的某个疾病时，需了解该病常见的中医证候特点。进而，针对具体的病因和发病机制，哪种医学治疗手段更有优势，就以其为主进行治疗。
比如慢性肝病、肾病、妇科疾病等，即便已有效果很好的西药，也会存在药物不良反应或依赖，此时就可优先选择更有优势的中医药。
《财经》：目前中药被开发的程度如何？为什么中药新药的研发势在必行？
姚树坤：现在中国中药的开发利用程度可谓九牛之一毛，还有很多好药、新药没有被开发出来。这里有一个涉及到时代变迁的大问题：过去开发的传统中成药，大多以“补”为主，补气养血、滋阴补肾等；因为曾经的主流证侯是因吃不饱穿不暖导致的虚证、寒证（注：中医里“证”字是症的总结，“症”是疾病的表现形式）。
但最近三四十年，中国人的生活方式发生了巨大变化，肉蛋奶充斥于日常三餐，逢年过节更是鸡鸭鱼肉、大快朵颐。所以，现在的主流证候是因营养过剩而引发的实证、热证，特别是湿热证，也就是西医所说的慢性低度炎症，这类炎症导致高血脂、高血压、糖尿病、脂肪肝等代谢障碍性慢性病高发。
面对现在的病人，过去以补为主的中成药，有多少是对症的？当前国人尤需清热类新药，实现抗炎、抗氧化损伤、解除胰岛素抵抗以防治代谢障碍性慢病的功效。
《财经》：较之于西药，中药治疗上述慢性病的优缺点分别有哪些？
姚树坤：中药、西药对人体的作用机制、作用模式不一样。西药绝大部分是靶向药，作用于细胞中的特定蛋白等分子；但中药复方、天然药物提取物普遍作用于多靶点、多个信号通路，具备分子网络效应。
这两者各有利弊，西药靶向药更精准、见效快，但其所针对的细胞、细菌都极“聪明”，容易产生耐药性；所以靶向药平均有效期大概在8-10个月，需要研发二代、三代药物。中药往往是对多个靶点都有作用，不容易耐药，但治疗特异性相对弱一些。
不仅是中药，天然药物的提取物几乎都是多靶点、多通路的作用机制。中国在中药研发上最大优势就是天然药物，目前已知的草原野生药材中，就有促进抗氧化损伤的有效成分，经过临床人用经验，其作用机制也很明确。所以天然药物里的单体化合物具有非常好的开发前景。
《财经》：因为中国中医对于天然药物的人用经验、临床效果有充分认识，所以相比于国外，在开发时会更有优势？
姚树坤：当然是，我们要做的话，肯定比国外快。比如脂肪性肝炎，现在成年人中30%都有脂肪肝，若发展成脂肪性肝炎，转氨酶、胆红素等超标，就很可能转化成肝纤维化、肝硬化，肝硬化的5年生存率不到50%。但是这么重要的适应症，可治疗的药物却很少，截至目前国外尚未有治疗脂肪性肝炎的药获FDA批准上市。但是基于长期研究和临床经验，我们肯定是可以开发出能够强效、长效控制脂肪性肝炎的单体化合物。
《财经》：从研发的投入、周期来看，当前中药新药研发是怎样的情况?
姚树坤：中药的新药研发，一种是复方，药方越精炼越好，通常主张不超过8味中药，并阐释清楚君臣佐使的作用机制。相对而言，复方药的研发复杂一些、周期较长。
另一种是天然药物中单体化合物的开发，其所需付出的成本约是研发一款化学新药的1/10，开发周期大概是其1/3。一款化药研发出来，平均需要10-15年，投入超过10亿美元，成功率不足10%。但天然药物研发的确定性、成功率会高很多，上市后市场空间也非常可观。
国外开发的天然药物，如利胆药物熊去氧胆酸，它的原研药是优思弗，目前在中国的年销售额超过10亿元。另外，保肝药水飞蓟宾，最初是德国药企从水飞蓟干燥果实中提取而得到的天然活性物质，开发出来已有30多年，仍是治疗病毒性肝炎的经典好药之一。
除了开发周期短、投入少，天然药物提取物还有一个优势：药物生命周期长。化学药易产生耐药性，意味着原研药进入市场后，还需要持续地研发、以保证更新换代，特别是抗生素类药物。但天然药物提取物因为不易耐药，再研发的投入压力也会小很多。
《财经》：目前中药新药开发进程缓慢的原因有哪些？
姚树坤：一方面，中药研发整体技术要求和审评审批标准，引导着医药企业、科研单位的创新行为。2015年7月大量新药自查撤回后，药监部门审批的态度很是谨慎，5年间全国仅有10款中药新药获批。中药新药注册审批周期长，审批要求照搬化学药的质量与临床评价标准，未体现中药研发特点与规律，客观上增加了中药新药获批上市的难度。在科学合理的中药审评审批标准尚未出台前，医药企业纷纷选择等待新规，开发中药新药的动力普遍不足。
另一方面，很多中药企业的创新意识、研发动力本就较弱，更偏好在老药销售推广、仿制药开发上投资赚快钱。这一点从国内外药企的人员结构上可见一斑：国际知名药企大多是“哑铃型”，两头大、中间小。研发、销售人员占比高，生产技术工人少，因为全生产线已实现自动化运作。反观国内，某些上市药企的员工数量超过1万，但生产人员占比超60%，研发人员只占5%，在创新上就面临着很大挑战。
《财经》：您认为当前中药的开发模式、审批机制，有哪些需要改进之处？
姚树坤：对中药、西药采取完全一样的开发模式，包括临床前研究、临床试验，我认为不符合中药开发的规律。
中药针对的目标疾病不同，研究方法的设计也不太一样。临床前安全性研究中，急毒、长毒的毒性评价是必不可少的，但临床前长期毒性的试验时长，未必一定是临床疗程的多少倍，考虑开发周期可适当放宽标准。另外，针对已有大量临床使用经验的中药，其毒性机制相对比较清楚，不需要与化药完全一样，进行致畸、致癌、致突变的三致试验。
至于临床试验，在我看来大部分的中药新药，特别是治疗感冒等常见病的新药，完成临床二期试验就可以，不需要做三期。但像此前研发的治疗肝纤维化新药，临床试验时要对病人进行肝穿刺检查，二期入组病人数量较少，就需要再进行三期临床。
当然具体到每一种新药，该不该豁免、如何豁免，还需要制定严谨的法规。我特别建议：国家药品监督管理局评审中心等在尊重中药研发规律的基础上，充分发掘中医药临床专家的力量和建议，加快推进中药审批审评机制改革。
新药审批不应仅由药审中心的专员审批、负责，提建议的专家也应担责，出了问题专家同样追责，如同其公开发表论文一样，要用学术声誉进行担保。
《财经》：除了发动中医药专家力量外，您认为目前还有哪些支持中药新药研发的政策亟需落地？
姚树坤：除了应尽快推进中药审批审评机制改革外，我认为在引导研发、医保准入、进入医疗机构等环节，也需要出台具体的支持政策：
一是科技部应支持、引导中药新药的临床前研究，形成产-学-研联动机制，提高中药研发成功率。在“十二五科技重大专项”实施计划中，就有“重大新药创制”项目支持新药研发，但这一项目在“十三五”期间没有延续。当前，完成一款中药新药的临床前研究，大约需投入300-500万元，较之于化学药，成本还是低很多。
中药复方或天然植物中的单体化合物完成临床前研究，包括有效性研究、毒性试验、质量标准、稳定性试验等，拿到临床试验批件后，再由企业接手研发，成功的确定性更强，企业也更有动力投资进行临床试验。
二是国家医保局应建立中药新药获批后，与医保目录的快速衔接机制。目前医保目录准入遴选是一年一度，对于针对重大疾病、重要适应症（如脂肪性肝炎）等疗效突出、药物经济学价值显著的中药新药，可设置更及时的准入机制，保证中药新药在临床的可及性。
（作者为《财经》研究员）
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