谷松教授:肾气丸，灵活应用显奇效
谷松教授为大家解读了肾气丸，详细解读了《金匮要略》的条文，毕竟只有明确病理，才能在遇到不同的患者灵活遣方用药。并带着大家一起学习了一些大师医案。
对于肾气丸，相信广大从事临床工作的临床医师都不陌生，但是，如何让这个方剂效如桴鼓呢？
带着疑问，小师妹也有跟大家一起认真听讲哦~
今天，小师妹就整理其中的一部分，供临床中医师们一同学习探讨。
理论基础——条文详解
“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”
——《金匮要略》
虚劳腰痛：是指在虚损的基础上出现腰痛、无力感。虚劳不是虚损，是比虚损更加严重，即虚损劳伤。
少腹拘急：急在古代并非是快的意思，而是“偏也”、“衣服小也”（《说文解字》：急“偏也”）。少腹拘急，可以理解为是指少腹部位拘挛，紧迫，拘谨不舒服。
小便不利：在仲景学说中可以作小便量少、排出不畅的症状表现。
此条文在“血痹虚劳病”中，以腰痛、少腹拘急、小便不利为主，所以我们看出此处的腰痛不是疼痛拒按，而是酸懒疼痛、喜温喜按的疼痛。是以本虚为主。
肾为腰之腹，现腰痛。少腹拘急，少腹属于足少阴肾经循行的部位，同时也属肝经（足厥阴肝经循毛际，绕阴器；），前阴部位拘谨不适也跟肝经有关。注意，但凡少腹部位不适多跟肾脏相关。
小便不利可以责之于肺，肺为水之上源，肺有通调水道的功效；可以责之于脾，脾主运化水液的功能；也可以责之于肾，肾主水，主封藏之本。
因此，这里讲的是腰痛，少腹拘急，小便不利，这三个症状表现都指向肾脏的问题。
从原文描述来看，病者表现为“腰痛、少腹拘急、小便不利或者小便反多”。腰者，肾之府，腰痛者，肾有寒故也。
肾阳不足，寒邪乘之，寒邪凝滞故而腰痛；寒邪收引故少腹拘急；肾阳虚弱不能化气行水故小便不利；阳虚膀胱失约则小便反多。
所以腰痛、少腹拘急、小便不利或者小便反多是肾阳不足的主要症状，而且入夜尤甚。肾阳不足也伴随着许多或见证，如阳痿、早泄、痰饮、水肿、消渴、脚气等，病者脉象虚弱、舌淡而胖。
问曰：妇人病，饮食如常如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？
师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
——《金匮要略 妇人杂病病脉证并治》
此条文言明肾气丸可以利小便，治疗胞系了戾。故可以看出肾气丸既可以收涩小便，又可以利小便。
条文解析：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反倚息者”是什么意思？
妇人生病，饮食无异常，而现“烦热不得卧”。“烦热不得卧”一般属于热象，“烦热不得卧，而反倚息”是指患者烦热不能平卧，而是喜欢靠着休息，提示此症属于虚，劳累乏力。
此症为转胞不得溺也，以胞系了戾。转胞是膀胱功能失常，排尿不畅，憋尿，烦热而不得卧，同时可见“反倚息”，故此症为虚证，肾气丸治疗的疾病。
理论基础——方解
原方：
干地黄（八两）， 薯蓣（四两）， 山茱萸（四两），泽泻（三两）， 茯苓（三两）， 牡丹皮（三两），桂枝（一两）， 附子（炮，一两）
煎服法：
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸， 日再服。
立方本意不在补肾回阳以扶阳之不足，而在于填精化气以复肾之气化。
方义：茯苓，泽泻，牡丹皮去除肝脾肾因虚而产生的阴浊之气；少佐温经通阳的附子，桂枝以辛散温通，助阳化气，使肾精蒸腾气化为肾气；干地黄，山药，山茱萸益精填髓，以滋肾阴，助生气之源（肝脾肾）。
柯琴： “此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而 微微生火，即生肾气也。故不日温肾，而名肾气。”
《素问·阴阳应象大论篇》 “壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气， 气食少火，壮火散气，少火生气。
医案一则
俞长荣医案
1974年12月8日初诊
陈某某，女，47岁，干部，
主诉及病史：1965年患肾盂肾炎，旋即治愈。今春以来，经常出现全身浮肿，时起时退，尿检发现尿蛋白（++）管型（+）；经中西药物治疗无明显进步，目前全身仍浮肿，腹皮增厚。
刻下症：水肿，腹胀，头晕，腰酸，食欲减退，小便频，尿量少色深黄，口不干。脉涩细 舌淡胖有齿痕 舌质红，舌苔白较厚。血压正常。
方剂：肾气丸加味
处方：熟地（炒仁杵）、淮山药各15克，茯苓，泽泻，牛膝各12克，枸杞、丹皮、附子、车前子（包）各9克，肉桂芯（另冲）1.8克。连服30余剂，诸证基本解除。小便多次复检，未见异常
按语
《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”。本病例：腹胀，舌淡苔白，属于脾虚。然土衰必补其母，非命火不能生脾土；且肾为胃关，关门不利聚水，必得桂附之阳，蒸动肾气，所谓膀胱气化则能出也。但其舌质红，不仅命火衰微，且肾阴亦受累，取肾气丸加牛膝，车前子，济生肾气丸，滋阴和阳而助气化，益火生土而开胃关。
医案二则
朱士伏医案
陈某女，26岁。
主诉及病史：产后3日，小便不通，经妇产科导尿，小便涓滴难下，伴少腹肿满，面色恍白，腰痛如折，恶露较少，舌淡胖，脉迟。
辨证：肾气虚寒 气化不利
方剂：肾气丸加味
处方：熟地30克，山药30克，党参30克，白茯苓10克，泽泻10克，乌药十克，肉桂5克，熟附片10克。服药2剂后，小便通畅。
复诊时加当归，黄芪，5剂病愈。
按语
肾气不充，膀胱气化失司，继因产后寒邪趁虚内侵，寒客下焦。水道为寒邪所凝，水满于浮肿。膀胱不利而癃，肾气丸温阳散寒，非桂附不能直达州都。
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