难治的小病，是什么让这个病人一直记得医生呢？顽固性呃逆

医生和病人，大多是因病而聚，因病而散，从此路人。有的医生或者会记住一些特殊的病例，有的病人或许会记住某个在他生命中有重要意义的医生。

2004年，我在高干病房从事针灸门诊和各科病房会诊工作，有个患者做了腹部手术，具体疾病我也记不起来，应该是消化道的肿瘤。术后呃逆快一周了，医生用了各种办法都不能止住，最后请了我去会诊，第一次就止住了，但是晚上就又开始打嗝，我连续治疗了4天才最终痊愈。

这个病对于我来说是很普通的疾病，所以我也不是很在意。但是这位首长和首长夫人却一直记得我，后来无论我是在病房还是在门诊，基本上每年都会来看我，有什么疾病都会咨询我，说起当时那次呃逆，感觉就是痛不欲生，呃逆止住后感觉是久旱逢甘霖的幸福。

呃逆俗称打嗝，指胃部多余的气体从胃中上逆，在喉间频频作声，声音急而短促。是由横膈膜痉挛收缩引起的。普通人多与饮食有关，特别是饮食过快、过饱，摄入很热或冷的食物饮料、饮酒、碳酸饮料等，外界温度变化和过度吸烟亦可引起。顽固性呃逆，又称顽固性膈肌痉挛，指膈肌痉挛超过48小时未停止者。如果膈肌痉挛发作持续不断则可严重影响正常工作、休息，如果是伴有心肺疾患的患者呼吸功能也会有很大影响。

最基本的原因就是膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。

（1）中枢性：呃逆反射弧抑制功能丧失，器质性病变部位以延脑最重要，包括脑肿瘤、脑血管意外、脑炎、脑膜炎，代谢性病变有尿毒症、酒精中毒，其他如多发性硬化症等。

（2）外周性：呃逆反射弧向心路径受刺激。膈神经的刺激包括纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、胸主动脉瘤等。膈肌周围病变如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿、食管裂孔疝等，迷走神经刺激有胃扩张、胃炎、胃癌、胰腺炎等。

（3）其他：药物、全身麻痹、手术后、精神因素等，内耳及前列腺病变亦可引起呃逆。

呃逆有很多治疗方法，大体上可以分为以下几种

（1）通过神经反射抑制膈肌痉挛。深呼吸屏气惊吓法、诱发喷嚏、按压双眼球法（青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用）、按压眶上神经法、单侧颈动脉窦压迫法、牵舌法。

（2）通过神经阻滞直接抑制膈神经：比如神经阻滞疗法、颈椎横突旁注射疗法。

（3）干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律：体外膈肌起搏器治疗

（4）补充电解质、恢复正常的神经、肌肉应激性。对于电解质紊乱的患者,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。

（5）松弛膈肌：使用 肌松药。常用的巴氯芬可能是对神经传导抑制作用和中枢的镇静作用,从而缓解平滑肌，盐酸乙呱立松片可以抑制脊髓反射，减轻脊索的灵敏度，缓解膈肌痉挛。

（6）止吐药：恩丹西酮、胃复安、654-2等等。

（7）其他药物：氟哌啶醇、氯丙嗪、新斯的明、多虑平、阿米替林、利他林、尼可刹米、盐酸氟桂嗪、利多卡因、磷酸可待因、安坦、甲氰咪胍、东莨菪碱、丙戊酸钠等，这些药物大多是通过神经抑制或者兴奋来调节支配膈肌运动的各级神经。

（8）中药治疗：中医把呃逆分为胃寒呃逆、胃火呃逆、脾肾阳虚呃逆、胃阴不足呃逆等，分别用不同的方剂进行治疗。

（9）针灸推拿。

我这么多年治疗的顽固性呃逆非常多，大多是其他科室请会诊的。原因也很多样，比如心脏介入术后，肝脏介入术后，脑血管病，脑外伤，尿毒症，腹部手术，肿瘤等等。这么多疾病中，我用的手段主要有这样几种，针刺，点穴，电针，穴位注射，中药。所有的病例基本上医生都用了其他的药物治疗没有效果，找的我没会诊。

首先我会点穴，点攒竹穴，很多人说效果不怎么样，但是我点的时候绝大多数都能够止住呃逆，心得体会就是如果能够止住，手下穴位的感觉是有弹性的，如果一按下去就直接按到骨头上，效果往往不好。而点按的时候一定要用上全身的力量，以前额45°角斜上方按压效果最好，大多不超过一分钟，往往是在10-20秒之间呃逆就会停止，患者有明显的憋闷感，呃逆停止后再继续按压10秒左右就可以松开。

然后我们就可以进行针刺治疗，一般选取的穴位就是足三里、三阴交、丰隆、内关、合谷。针刺留针时间要长，可以1个小时左右。如果大便不好还会加上上巨虚、天枢。如果腹部手术的话，我们让患者侧过来针刺后背，一般来说沿着膀胱经第一侧线。从膈俞开始，一直到三焦俞，连电针，连续波，2HZ，留针30分钟。

大部分患者这样治疗就好了，但是也有当时呃逆止住，回头就复发的，不过一般来说即使复发程度和和发作频次也减少，第二天再接着治疗就可以了，最多不会超过5次。其中需要和大家强调的是，针刺的时候一定要行手法，大部分是泻法。手法做得充分，患者好的就快。如果扎上了就不管了，效果就会下降。我们选穴和行泻法的目的就是让胃气下降。呃逆是胃气上逆所引起的，这是中医对呃逆最根本的判断。

所以还是有很多影响呃逆治疗的其他因素，最基础的就是便秘，如果患者有便秘，呃逆也不容易好，这是因为腑气不通，胃气不降引起，所以要先通大便。不管用什么方式，哪怕直接灌肠也一样有效。

前面提到了呃逆还可以用穴位注射来治疗。一般来说穴位注射大多是用在针刺结束后呃逆很快就复发的，穴位注射可以将药物注射于相应的穴位，从而起到持续刺激的作用，有的时候我们也会用耳穴来治疗。不过穴位注射的作用更强一些，它叠加了穴位和药物的双重刺激。穴位大多选用足三里，膈俞或者三阴交。药物一般用6-542，胃复安、利他林。效果都不错。

最后如果上述的方法治疗后都不好，就要考虑中药治疗。这样治疗的周期可能就更长了，大部分用药是以旋覆代赭汤或者丁香柿蒂汤来治疗，同时我们不要忘了进行辨证论治。

我也记不清到底治好过多少呃逆，大概近千例，但是呃逆不好的我记得很清楚。可能掰着手指能够数出来，所以我把失败的病例给大家讲讲。

首先是肌酐很高的，大多伴有电解质紊乱，这个时候针刺效果并不好，而且大多不用针刺治疗，只需要做好透析，调整电解质，呃逆自然就好了，不然肌酐不纠正，呃逆也治不好。

其次脑外伤或脑卒中出现呃逆的，大部分针灸效果还可以，但是有一部分效果不好，可能是抑制呃逆的中枢刚好受损引起的，需要整体疾病好转，通过中药针灸联合治疗才有效。

第三种是膈神经或者膈肌直接受刺激的。这个基本没啥办法，只能解除这种刺激才能好，有好几例，肝脏介入手术后第二天出现呃逆，躺着就打，坐起来就好一些，主要是介入手术刚结束，肝脏肿大，直接刺激膈肌，过两天，肝脏肿大慢慢恢复正常，呃逆自然好转。还有呃逆不止，我让他查了纵隔，发现有纵隔肿瘤，直接刺激膈神经引起，我也没有办法。

最后一种是恶液质晚期，患者打嗝声音低微，中气已绝，治疗效果不好，这和古人说得一模一样。真的就有这样肿瘤晚期的患者出现这种呃逆。效果也不好。