[每日读医案] 痿痹遗泄，下焦虚损，畏冷呕吐，胃阳亦衰

肾阳不足者，世人惯用附子、肉桂、淫羊藿等纯阳之品以补肾阳，却不知肾精内蕴元阴元阳，补时不可偏废。叶天士擅用温润之品徐徐补之，此乃补肾之王道也！

本案患者下焦痿痹，遗精泄泻，他医作湿热之症而屡用渗利，更伤阴阳。

脾升胃降，脾得温燥则升，胃得苦润可降。呕吐责之胃气不降，泄泻责之脾阳不升，所以常用半夏汤降胃气以治呕吐，用理中丸温脾阳以治泄泻。本案患者畏冷吐食，胃阳已衰。所以不能用苦润通胃，恐再伤胃气，这里叶天士用枸杞子、柏子仁等温胃方法，正是此理。

辩证患者虽阴阳俱虚，但以阳虚为主，以脏腑辩证，则以胃阳肾阳虚为主。

叶天士用肉苁蓉、鹿茸、补骨脂、巴戟天温润肾阳，亦有补火暖土之意。枸杞子、柏子仁、当归温养胃阴，石斛同入肾胃之阴，牛膝引药入肾而强筋壮骨，茯苓健运，防诸补益药物阻滞脾胃。

但患者胃阳虚衰已甚，上药恐力有不逮，叶天士又间隔使用大半夏汤加干姜、生姜，提振胃阳，并引胃气下行，治疗饭后呕吐之症。此为通阳之意，而非补阳之理。