中药药物配伍篇第一集:配伍用药11大法

文 / 玉白马谈健康
2020-12-06 09:27

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1. 辛甘发散

辛甘发散的药物配伍,常用于解表剂,是选用气味辛散之药,具有发汗解表作用者。如麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活、紫苏等,同时配伍甘味药如甘草等,合而用之,即是“辛甘发散”之意,用以治疗伤寒初起的表证。因辛味药能发汗散邪,但易“走散”,即容易发挥药效,亦容易消失;发汗固能散邪,发汗亦易伤正。因此,配伍甘药,则甘能益气,使发散不致伤正;甘能缓急,又有延长辛味药的作用。这种药物配伍,既能加强散邪的功效,又能固护正气。例如麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散等方剂,就具体运用这种配伍方法。麻黄汤是发汗重剂,而方后用法中却交代“覆取微似汗”,不云大发汗。桂枝汤是解肌之剂,而方后用法中却交代“啜热稀粥一升余,以助药力”,使谷气为汗之后援,即“津生于谷”之义。这种医嘱,就深刻地阐发了解表剂中采用辛甘相合的配伍意义,这是属于辛温解表法。尚有辛凉解表,适用于温热病的初起,如用桑叶、菊花、荆芥、牛蒡、薄荷等,这些药物发散作用并不太强,主要取其疏散风热,然亦配伍甘草。这是因为温热之邪,最易耗气伤阴,辛甘配伍,发散顾正,就得更为注意。吴鞠通特别提出这一点,所谓“预护其虚”。所以银翘散、桑菊饮等,也是具体运用这种配伍方法。

辛甘发散的药物配伍,不仅能发汗解表,如升麻、葛根与甘草配伍,还能透发麻疹;荆、防、羌、独与甘草配伍,还能消疮败毒;麻、杏与甘草配伍,还能宣肺治咳喘;甘草与麻黄配伍,还能治疗水肿身半以上为甚者。尚有运用这些药物以透达肌表,治疗皮肤病,李东垣用以升发清阳等等,这些都是发汗解表的运用发展。

至如很多辛温发散药有祛湿除痹作用,则配伍不一定用甘草,而更多的是配伍白术,取“风能胜湿” 之意,其用法与解表又有同而不同之处,可参阅以下祛湿之剂。

2. 寒凉清热(辛凉清热、辛寒清气、清热解暑)

寒凉清热的药物配伍,主要用于伤寒的阳明经证、温病的气分热盛以及暑热等证。这些热证,从病因来讲,各有不同,即发热的来源不同,但从发热的本身来讲,有它的共同性,即表证阶段已经过去,转入气分,体温较高;由于高热,往往带来另一种变化,热盛耗气伤津。因此,在“治热以寒药”的同时,要考虑到顾护气阴,即在用寒凉药时,要适当配伍甘润生津药。同时,寒凉药味多取石类药,如石膏、寒水石、滑石之类,而且用量亦较重,疗效是可靠的,但石药有副作用,质重寒凝,每每与脾胃有碍,用时要注意配伍一些“甘药缓中”,就可以充分用其利而去其弊。这就是寒凉清热药配伍的特殊意义。具体运用,例如石膏与甘草配伍,方如玉泉散,治阳明内热,烦渴头痛、温疫发斑发黄、热痰咳喘等症。又如石膏、知母与甘草、粳米配伍,方如白虎汤,治疗大热、大渴、大汗、脉大等证。又如石膏、竹叶与麦冬、人参配伍,方如竹叶石膏汤,治阳明发热,汗多而渴,虚羸少气,气逆欲呕等症。又如石膏、寒水石与甘草配伍,方如玉露散,治小儿伤热,吐泻黄瘦等症。又如滑石与甘草配伍,成为六一散,治中暑身热烦渴,小便不利等等,这些都是临床上所常用的。因为石膏、寒水石、滑石等都是寒凉药,石膏又气辛,所以这种药物配伍,有时又称为“辛凉清热”或“辛寒清气”,实际作用是相同的,没有多大区别。

玉泉散、玉露散、六一散等石药与甘草合用,是寒凉清热药配伍的一般方法。白虎汤、竹叶石膏汤是热盛而伤津亦较甚,所以配伍顾护气阴的药味亦较多;而白虎汤证与竹叶石膏汤证两者之间,气阴受伤的程度有轻有重,所以配用之药,亦有差异,但清热的重点还是共同的。能够知异知同,则寒凉清热药物的配伍,就能用得更为灵活。

3. 苦寒清热(苦寒泄热、苦寒泻火、清热解毒)

苦寒清热的药物配伍,用于清热剂,治疗里热证,其特点是治热而挟湿之证,所谓“寒以清热,苦以燥湿”,这与“寒凉清热”是有所不同的。里热之证,一般以中焦病为主。但从苦寒清热药的功能来看,尤其是经过适当的配伍以后,适应的范围是很广的,即能突出解决某一种热证而又不局限于此,因此,苦寒清热的配伍运用,可从上中下三焦以及脏腑的里热证来分别讨论。

例如栀子之苦寒与豆豉之凉散为伍,能宣泄胸脘郁热,治疗身热,心中懊,烦躁不眠,胸脘痞闷,饥而又不欲食等症。如再加枳实之苦泄导滞,能治疗郁热而挟痰浊食滞,心烦腹满等症。栀子与枳实、厚朴之苦泄辛散为伍,清热散结破滞,能治热与气结,实滞较重,心烦腹满,卧起不安等症。这些用药方法,见于栀子豉汤、枳实栀子豉汤和栀子厚朴汤。而上述各种证候,有见于胸中、脘中,以至于腹部,病情各有差异,但重点仍在于胃中郁热,所以药用苦寒泄热,仍是一致的。又如黄芩与栀子为伍,黄芩与知母为伍,都能清泄肺热;桑皮与地骨皮为伍,黄芩与贝母为伍,知母与贝母为伍,都能清润肺燥而化痰热。这些配伍,常用以治疗肺热咳喘,痰多黄稠,小便不利等症。又如大黄与黄连为伍(麻沸汤渍饮),大黄与黄连、黄芩为伍(三味同煎),清泻胸脘郁热,治疗胸脘痞烦,口干舌干,热升迫血,吐血衄血等症,方如诸泻心汤。又如黄连、黄芩、黄柏与栀子配伍,是苦寒清热的重剂,能泻火解毒,导三焦之火从小便而出,治疗一切火热、火毒之证。如头痛目赤,烦躁狂乱,口燥咽干、火热干呕,谵语不眠,热盛迫血,吐血衄血,发斑发黄,以及外科疮疡疔毒等。这是大苦大寒,直折火热之邪充斥于三焦者,方如黄连解毒汤。又如黄连、木通与竹叶配合,清泻心火,治疗心经热盛,面赤口渴饮冷,心胸烦热不眠,以及口舌生疮,小便赤涩刺痛等症;龙胆草、黄芩与栀子配伍,泻肝胆实火,治疗肝经热盛,头痛目赤,胁痛口苦,耳聋肿痛,以及小便淋浊,阴肿阴痒,阴囊湿烂等症;石膏、栀子与藿香、防风配伍,清泻脾胃湿热,治疗脾胃伏热,口燥唇干,口疮口臭,烦热饥,以及肌肉蒸热等症;黄柏与知母配伍,坚阴清热,治疗下焦阴火,潮热骨蒸,遗精腰酸,足膝疼热,以及小便淋涩等症。

苦寒清热的适应证范围很广,能治疗伤寒、温病以及杂病的各种热证。但在外感病中,应该是表证已经得汗而热尚不退,里证热炽但尚未结实的情况下运用最为适当。同时,这些药物配伍,都是在清法的治疗原则下使用的。具体名称的“泄热”、“泻火”、“解毒”,是说明苦寒药运用时的多寡轻重程度,而适应证的病情轻重,亦有所差别。

热证固多在气分,若病情发展,亦可传营入血。应用苦寒清热药时,就得扩大配伍范围。例如“入营犹可透热转气,入血就须凉血散血。”同样可用苦寒药,但与病情相应的配伍药物,如清营、凉血,就有所不同了。

尚须注意的,苦寒药可以清热,少量应用还有健胃作用,但亦有一定的副作用,就是“苦寒败胃”。栀子豉汤的加用甘草,导赤散之用生地、甘草,龙胆泻肝汤之用当归、生地等,均在一定程度上能调和苦寒之弊。另外,苦寒清热药与病相应,但药入口即吐,拒不能纳者,所谓“寒热格拒”,又当于清热药中少佐辛温升降药物,如生姜汁或吴萸,或凉药热服等,反佐法亦不可不知。

4. 苦辛通降(辛开苦泄)

苦辛通降的药物配伍,即是以辛味药与苦味药合用。辛味药如桂枝、干姜、半夏、生姜、橘皮、吴萸等,能宣通气机,祛寒化湿,和胃降逆;苦味药如黄连、黄芩、枳实等,能泻热和胃,消痞除满。合而用之,便具有苦辛通降的作用,能够调和寒热,开通气机,消痞除满。常用于和解之剂和理气之剂。治疗寒热互结,阻碍气机之宣通,成为胸痹、心下痞满等证。例如生姜与枳实为伍,宣通胸中阳痹。这种胸痹,是痰饮与气相结,阻碍于清旷之区,胸阳因而不通,所以取生姜之辛,以散水通阳,枳实之苦,以消痞除满。假如胸满短气,病情属于肺胃不和者,则加重辛散理气之药,再配用橘皮,并能理气和胃;假如水饮上逆,见气逆,心下悬痛,则加重通阳降逆之药,再配用桂枝;如其病情更甚,而痰饮结实,气机痹阻,痰饮之上逆亦加重,心中痞塞,胸胁抢逆,则加厚朴助枳实,增强消痞除满;加栝萎、薤白助桂枝,增强通阳豁痰降逆。这是《金匮要略·胸痹病篇》橘枳姜汤。桂枝生姜枳实汤和枳实薤白桂枝汤三方的配伍方法。以此类推,桂枝与枳实为伍,治胸痞气逆;枳实与薤白为伍,治胸满气结;枳实与厚朴为伍,治心腹痞满等等,都是用苦辛通降治疗胸痹心下痞者。又如黄连与半夏为伍,开泻结胸,这种结胸,是痰热阻于胸中,气分因而不通,所以短气烦躁,心下懊,按之则痛。药取黄连之泻热除痞,合半夏之辛通化痰;因为是痰热,更加栝蒌实,协同半夏以豁痰下气,就是小陷胸汤的用药方法。又如黄连与干姜为伍,开泻心下痞满。这种痞满,是寒热互结于中焦,脾胃升降乖常,气机因而不通,所以心下痞满,呕而发热。取干姜之辛通,悦脾祛寒,黄连之苦降,和胃泻热,调和寒热以散结,则脾胃得和,气机升降复常。如上述证候,痞满较甚,则用半夏为主药,增强干姜之宣通作用,并加黄芩以助黄连之苦泄,就是半夏泻心汤的用药。如其水饮挟胃气以上逆,心下痞,干噫食臭,呕吐清涎;脾气下溜,肠鸣下利,则重用生姜为主药,散水降逆,就是生姜泻心汤的用药。如胃虚而客气上逆,心下痞而干呕,心烦不得安,则重用甘草为主药,于辛开苦泄的同时,兼以补虚和胃,就是甘草泻心汤的用药。又如栀豉与生姜为伍,成为栀子生姜豉汤,辛开苦降,除烦止呕;栀子与干姜为伍,成为栀子干姜汤,治误下伤中,脾虚生寒,又郁热不除,心烦腹满肠鸣。

以上四种药物配伍,生姜与枳实、桂枝与枳实,是着眼于痰(饮)气互结;黄连与半夏,是偏重于痰热;黄连与干姜,栀子与生姜、干姜,是寒热并重。同样都为苦辛通降之剂,但因寒热互结的病情有所差异,所以辛味药与苦味药的选择和用量比例亦有所不同。这种差异,即是辨证用药的精髓之处。又如黄连与吴萸为伍,能治肝胃两经的寒热错杂,见胁痛脘痞,嘈杂泛酸,干恶呕吐,脉弦数而口苦舌赤等症。如偏于肝火较甚者,则重用黄连之苦寒泻火,佐用少量吴萸,开郁散结,就是左金丸的方法;如脘痞嘈杂泛酸,又呕吐清水,畏寒,舌苔白滑,偏于胃寒较甚者,则颠倒二药的用量比例,就是反左金的方法。更有连附六一汤,黄连与附子同用,治疗胃寒兼有郁热。吴萸与附子,虽然归经和作用不同,但与左金的配伍,用意略同,用药比例亦可颠倒。又如半夏与厚朴为伍,理气化痰;枳壳与郁金为伍,理气止痛,亦属于苦辛通降方法,调和肝胃之不和者。

这些药物配伍,不仅用于伤寒、杂病,并发展用于温病。例如叶天士《外感温热病篇》用杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,流动气机,以除胸痞。如薛生白《湿热病篇》用川连与苏叶为伍,治疗湿热互结,肺胃不和;如王孟英《霍乱论》连朴饮治疗湿热内蕴,脘痞吐利,以及湿温,湿热并重之症等等,就是很好的例子。

至于对表里两病,表寒未解,里热已盛的病情,采用辛味药发散表邪,苦味药清泻里热,有人亦称为辛开苦泄。这是以上用药配伍方法的引申;但严格来讲,这是属于“表里双解”或“表里分消”的范围,可参阅以下分消方法。

5. 辛热温中回阳

这种药物配伍,属于“温里”之剂,治疗阳气衰微、阴寒内盛诸证。因为大辛热之药,如干姜、川椒、吴萸、生姜、附子、肉桂等,有祛寒温经、回阳通脉等作用,配合运用则更能加强疗效,突出重点,治疗某一脏腑的阴寒之证。例如干姜配白术,能温脾胃而祛中焦之寒,治疗脾胃寒盛,自利不渴,呕吐腹痛,腹满不食,以及胃痛吐清水,阳虚失血等症。又如干姜配川椒,能温中下气,治疗脾胃寒盛,脘腹剧痛,气逆上冲,呕吐不能饮食等症。又如吴茱萸配生姜,能温中祛寒散水,治疗里寒饮盛,脘痛干呕吐涎沫,吐清酸水等症。但须注意,阴寒内盛之证,大都由于脏腑阳虚所引起,所谓“阳虚生寒”,或者由于寒邪伤阳,所谓“阴盛阳衰”,这里又有一个邪正兼顾的问题,不能单纯祛寒而不顾正,反致刚燥劫津之弊。例如姜术配伍参、草,成为理中汤;干姜、川椒配伍人参、饴糖,成为大建中汤;吴萸、生姜配伍参枣,成为吴茱萸汤等。这些配伍方法,实质都是邪正兼顾、温中祛寒中寓以扶阳固本者。又如干姜配附子、干姜配肉桂、附子配肉桂等,均能温经祛寒、温肾回阳,治疗少阴病阳虚阴盛诸证。其中,干姜配附子,即为干姜附子汤,辛热走窜迅捷,能回阳救逆,急救阴盛阳衰,有阴阳离决之危的病证。如再配伍葱白,增强通阳作用,即为白通汤,能治阴盛格阳之证。再配猪胆汁、人尿,咸寒苦降,反佐辛热,即为白通加猪胆汁汤,能治阴阳格拒,“正治”方法不效的危急之证。又如姜、附配伍甘草,即为四逆汤,甘热温阳法寒,是回阳救逆具有代表性的用药方法。取姜、附之辛热,回阳救逆,合炙甘草之甘温,以益气复脉,所以能治少阴病四逆诸证。如加重姜、附用量,即为通脉四逆汤,取姜、附之大辛大热,温经通脉,加重其用量,则通脉之力就更强。再配猪胆汁,即为通脉四逆加猪胆汤,猪胆汁亦属反佐方法,同样是治疗阴阳格拒之证。如姜、附、草再配伍人参,即为四逆加人参汤,是取人参之急固元气,合四逆以回阳救逆,实际是阴阳两救,治疗阴盛阳衰、阴阳俱竭之证者(以上诸配伍,附子均生用)。这些用药配伍,其共同点是辛热温经回阳,均能急救少阴病四逆,吐利身冷,但欲寐,或躁烦,脉沉微等证。但干姜配附子,姜、附配甘草,姜、附、草配人参,以及重用姜、附,或配葱白,或配猪胆汁等,均有辨证用药的精意,应该仔细琢磨,针对当前病情的重点,恰当地选药处方。又如干姜配肉桂,能温中补命火,止脘腹痛,平降冲逆。如理中去术加桂汤的治疗脐下动气,理中汤加桂的治疗胃寒脘痛,甘姜苓术汤加桂的治疗寒湿腰痛,以及大顺散的治疗阴寒内盛、腹痛吐利等症,都是这种配伍用药。又如附子配肉桂,善于温肾补命火。用以补火暖土的,如附子理中汤加肉桂的配伍,治疗阳虚泄泻,畏寒不食,肢冷脉沉等症;用以温肾化气的,如肾气丸的配伍,治疗阳虚足冷,腰痛短气,少腹拘急,小便不利或反多等症。

尚有厥阴寒证,治以暖肝方法,亦是运用辛热药物配伍。如吴萸配四逆,成为茱萸四逆汤,治疗厥阴中寒,厥逆,小腹痛甚;吴萸配生姜用于吴茱萸汤,能暖厥阴,散寒饮;肉桂、小茴香用于暖肝煎,治疗肝肾阴寒,小腹疼痛,疝气;当归生姜配羊肉,治疗厥阴寒疝腹痛,胁痛里急;当归四逆加吴萸、生姜,治疗厥阴沉寒,手足厥逆等等。但须注意,脾肾阳虚有寒,治在阳气,假如肝肾有寒,则每兼顾血分,因为脾肾是火土关系,而肝肾则“乙癸同源”,两者在病本上有所区别。同时,脾肾阳虚,阴寒内盛,病情急者,用药亦紧,特别少阴四逆和外寒直中,往往直取辛热走散,急于祛寒回阳,以救阴阳之离决。从四逆诸方、大顺散等的配伍,就可以理解。至于厥阴寒证,大都表现为胁痛、小腹痛,或者厥气上逆等症,用药除祛寒暖肝之外,每每配伍理气药或养血药,这也是一个不同之点。

6. 辛热除痹止痛

阴寒偏盛,往往有表现为痛证者。如内而心腹疼痛,寒疝诸病,外而身体肢节疼痛,同样运用辛热药物,组成温阳、散寒、止痛之剂,较之温中回阳的用药,几乎相同。但具体配伍和用量方面,有其特点。由于这些病情,大都反复发作,用药次数和时间,亦较多较长。例如心痛彻背、背痛彻心的胸痹,运用乌头、附子、干姜、蜀椒等,方如乌头赤石脂丸、九痛丸、薏苡附子散。心腹疼痛的运用蜀椒、干姜、附子等,方如大建中汤、附子粳米汤。寒疝腹痛的运用乌头,方如乌头煎、乌头桂枝汤。又如寒湿身痛的运用桂枝、附子、白术、麻黄、防风等,方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤;历节疼痛的桂枝芍药知母汤、附子汤(以上诸方附子均炮用)、乌头汤等,就是其例。这种用药配伍,除痹止痛,药量重而用时较久,但并不如温中回阳那么见效迅速。即使见效以后,病症仍能反复发作,这是由于痹痛的病情比较顽固所决定的。应该了解,药效与病情之间,有其错综复杂的情况,不能简单一同看待。

同时须加注意的,辛热之药,见效迅速而易于消失,加用扶正药后,可以加强其作用,延长它的药效。辛热药能祛散寒邪,但亦能伤正气,应见效即止,不能久用(除痹止痛例外)。寒症急者,用药亦急,寒症缓者,用量宜小,或者由小量开始,逐渐加重,以免发生弊端。

7. 甘淡利湿

甘淡利湿的药物配伍,主要用于祛湿剂,治疗湿邪诸病。因为许多甘淡药,如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、通草、苡仁等,具有淡渗利湿的作用;湿性是下趋的,甘淡利湿药使邪有去路,亦是“因势利导”。因此,这些药物,又是治疗湿病的基本用药。

湿邪有在表在里,在上、中、下三焦之分,又有热化寒化之别。运用甘淡利湿药时,除了这些药物本身有一定的特殊作用外,尚多根据不同的病情,配伍其他药物,使之更相适应。例如甘淡药配伍苦温、苦寒、芳香以及辛燥药等,治疗寒湿、湿热、湿浊以及风湿诸证。但在运用苦温燥湿、芳香化湿、温阳化湿以及祛除风湿之时,甘淡药又往往处于辅助地位,不是主要作用了。

另外,湿之与“水”和“饮”,又是密切相关的。所谓“湿是水之渐,饮是水之积”,三者既有区别,又有联系,是可分而不可分者。因此,甘淡利湿药,在一定程度上又能化气通阳,起到化水、化饮的作用(当然另有化气通阳药,在不同的角度上起化水、化饮的作用)。灵活掌握,适应的范围是较广泛的。例如通草、苡仁能利上焦之湿,清肃肺气;茯苓,苡仁能利中焦之湿,健脾助运;猪苓、泽泻能利下焦之湿,通利膀胱。又如滑石配芦根;通草、滑石、苡仁配杏仁、蔻仁,能治温病邪在气分,热而挟湿之证;滑石与甘草,能清利暑湿;苓皮、通草配伍豆卷、藿香,能治湿邪逗留在肌肉;又如苓皮、冬瓜皮、桑皮、姜皮等配陈皮,理气利水,能治皮水浮肿;葵子配茯苓,能利水治子肿等。又如泽泻配白术,运脾泻水,治水饮上逆的眩晕;猪苓、茯苓配白术,更能治水逆呕吐;茯苓、猪苓、泽泻配白术,健脾利水,治湿胜泄泻;再加桂枝,通阳化气,能治水饮、小便不利等证。又如蒲黄配滑石,海金沙、滑石配甘草,猪苓、茯苓、泽泻配滑石、阿胶,猪苓、赤苓、滑石配栀子、甘草等,均能利水通淋。

总之,甘淡利湿药能助三焦气化,能通利水道,能化饮化水,又能通淋止泻。常用方法,如茯苓皮汤、五皮散、五苓散等的配伍。应加注意的是脾胃元气虚者,易生中气下陷之变,不能滥用淡渗利湿药。

8. 清热利湿

清热利湿的药物配伍,亦是用于祛湿剂,是以苦寒清热药与甘淡利湿药相合,清利湿热,治疗湿热交阴诸病者。例如用黄芩、黄连等清热,配伍茯苓、猪苓、通草、滑石等利湿,治疗湿温病的湿热交蒸;又如以黄连、黄柏等清热,配伍茯苓、泽泻、白术、防己、蚕砂等利湿,治疗湿热流走肌肉关节、肢节疼痛、肿胀、小便不利等症;又如以茵陈、黄柏、栀子等清热,配伍茯苓、猪苓、泽泻等利湿,治疗湿热黄疸;又如以黄芩、黄连、赤芍等清热,合茯苓、猪苓、泽泻、白术等利湿,治疗湿热泄泻;又如以栀子、黄芩、竹叶、赤芍、生地等清热,配伍滑石、车前、赤苓、蒲黄等利湿,以治湿热下注、小便不利、淋病、血尿等等,都是这种配伍的具体运用。

9. 芳香化湿

芳香化湿的用药配伍,亦是用于祛湿剂,是以芳香辟秽药,如藿香、紫苏、蔻仁、石菖蒲、白芷等,与淡渗利湿药相合,用以治疗湿浊阻滞气机,蒙蔽清阳诸证。但秽浊所挟之湿,尚有湿热与寒湿之分。如秽浊挟湿热熏蒸,发热倦怠,神情昏闷,胸痞腹胀,呕恶,黄疸,口渴溺赤,舌红苔腻罩灰浊的,常用藿香、蔻仁、石菖蒲、郁金等芳香化浊,配伍黄芩、连翘、滑石、木通、茵陈等清热利湿;假如秽浊挟寒湿,阴遏气机,头痛恶寒发热,胸膈痞闷,心腹疼痛,恶心干呕,肠鸣泄泻,舌苔白腻罩灰浊的,常用藿香、紫苏、白芷、石菖蒲等,芳香化浊,配伍厚朴、腹皮、半夏、陈皮等燥湿和中。二者区别,前者近于苦寒甘淡清热利湿,病的重点在于气分湿热;后者近于苦温燥湿,病的重点在于脾胃湿滞,但芳香化浊则是一致的。其常用方剂,前者如甘露清毒丹,后者如藿香正气散。

10. 苦温燥湿

苦温燥湿的药物配伍,亦是用于祛湿剂,治疗脾弱湿胜诸证。苦温燥湿,是“燥以焊湿”的治疗方法。主要用苦温之药,健脾助运,理气化湿,很少甚至不用淡渗利湿药。因为脾气宜运宜升,由于脾气下溜,水谷不化精微,反生湿浊,成为湿病。所以用药的重点,应该放在升阳运脾方面,使脾气能够上升,脾运得以恢复,则气行湿化,病即向愈。假如再用淡渗下行药,东垣所谓“降之又降”,更使脾气下陷,不但起不到祛湿的作用,反而有碍于脾气的复常,这是不同于以上祛湿诸法的一个特点。

其用药配伍,一种是以苍术、白术等健脾助运,厚朴、陈皮等理气化湿,例如平胃散、不换金正气散。治疗脾弱湿胜,湿阻气滞,见胸脘痞胀,不思饮食,恶心呕吐,吞酸噫气;或见头胀身重,关节肿痛,时寒时热,腹胀泄泻,舌苔白腻、厚腻等症。如湿胜而气滞亦甚者,加香附、砂仁、川芎等,加强行气化湿的作用,即为六郁汤,以治湿郁;湿胜气滞,而便溏溲涩者,则加夏曲、藿香、茯苓等,分别清浊,即为除湿汤。

至如“苦寒燥湿”方法,是属于清热利湿法中重点用苦寒药者,如黄连、黄柏等,适应于湿热交阻,偏于热重的病情,与苦温燥湿是两回事。一者湿挟热而热较重,一者湿挟寒而湿偏胜,应加区别(苦寒燥湿用药方法,可参照苦寒清热剂)。

另一种是“风药胜湿”的方法,这是张洁古、李东垣等的特长。其用药配伍,略同于苦温燥湿,即着眼点放在脾虚湿胜上面。如以羌活、防风、独活,藁本等祛风药,升阳散风除湿。而且用药品味较多,用量较轻,主要取其升浮作用,引清气上行,使清气升而浊气降,湿气亦随之宣化,并不是用其发汗解表者。往往配以苍术、陈皮、益智、神曲等,健脾助运,用以治疗脾气下陷、内外湿胜诸病。如外伤风湿,脾气不振的,用羌活胜湿汤的配伍方法;如脾虚下陷,湿胜而清浊混淆的,用升阳除湿汤的配伍方法。而两者的共同点,仍是一致的,即用风药以升清阳,用风药以胜其湿。

11. 通阳化湿(温阳化湿、温阳利湿、通阳泄浊)

通阳化湿的药物配伍,亦是用于祛湿剂,而主要是治疗寒湿偏盛、痰饮和肿胀等病。其配伍特点,是以辛热药湿通阳气为主,配以少量化气利湿药,达到通阳气以化水湿的作用。例如干姜与茯苓为伍,桂枝或肉桂与茯苓为伍,附子与茯苓为伍,吴萸与茯苓为伍等。又如附子与大黄为伍,肉桂与大黄为伍,干姜、白术与厚朴、椒目为伍等,亦属于这个范围。

如寒湿偏盛,痹着阳气,见身体痛,骨节畏寒疼痛,腰痛重着等症(它与痹证有区别,并不挟风邪)。这里又有两种病情,一者重点在于肾阳不足,以身体四肢骨节疼痛为主,常用附子配茯苓,附子配芍药,温肾化湿,祛寒止痛;一者重点在脾,以腰痛重着为主,常用干姜配茯苓,干姜配白术,温脾化湿,除痹止痛。具体方剂,前者如附子汤,后者如甘姜苓术汤。又如水饮内停,阳气不化,常见心悸头眩,短气咳喘,形寒背冷,四肢沉重,目下肿,身肿,腹痛下利,小便不利,舌苔水滑等症。这里亦有两种病情,一者是脾肾阳气不化,饮停心下,常用桂枝与茯苓为伍,茯苓与白术为伍,通阳化气,健脾利水,导饮从中焦下行,气化而小便利,使邪有去路;一者肾阳不化,为饮为水,常用附子与茯苓为伍,生姜与茯苓为伍,温肾利小便而散水饮。具体方剂,前者如苓桂术甘汤,后者如真武汤。

尚有阳虚寒胜,而又湿阻气滞,形成虚实错杂的病情,多见于肿胀之病。胸脘痞满,心腹胀痛,身倦懒言,胃不欲纳,食入胀加,手足不温,身肿,或胃脘胀痛,脉沉迟、沉弦,苔厚滑腻等症。这种病情,亦有差异。如脾胃气滞,阳虚湿聚,常用厚朴、陈皮、木香、草果等,温中而流利气机,使气行湿化;配伍干姜、茯苓,升降脾胃,通阳泄浊。如脾胃阳虚,湿阻气滞,常用附子、干姜、茯苓为主,温阳化水(即通阳泄浊);配伍厚朴、槟榔、木香、草果等,行气破滞以化湿。二者病情,在阳虚方面,有在脾在肾的差异,而气滞的重点,亦有在胃在脾的区别,但用辛温通阳,化气泄浊的方法,又是一致的。具体方药,前者如厚朴温中汤,后者如实脾散。

以上用药方法,有时亦称为“温阳化湿”,或“温阳利湿”,或“通阳泄浊”,但用意是大致相同的。即主要指两个方面,一方面温阳化气,一方面化湿泄浊,而前者又为此法的主导方面。