百病多由痰作祟,治痰饮的好方法,医圣早写出来了

文 / 香蕉说健康
2020-11-29 09:28

本 期 导 读

喉咙不舒服老感觉有痰咳不出来,每天早上起床总要吐痰,感冒咳嗽,鼻炎、老慢支等似乎都和中医说的「痰」有关。甚至有很多人自测发现自己是痰湿体质。但其实,从中医的角度看,「痰」并不是大家想的那么简单。张仲景《金匮要略》一书就专门立篇论述了「痰饮咳嗽病」,并且列举了非常多的解决方法。经方的力量效若桴鼓,今天我们就来探讨一下经典是怎么看待「痰饮」,以及如何处理这个问题。以便有更多类似困扰的人学习和受益。

百病多由痰作祟,很多怪病都是痰引起的。包括现在很多人或多或少都有痰湿的问题,比如头晕头重、胸闷心悸心慌、咳嗽吐痰;胃肠中有水声漉漉,或口粘、口腻、口干不欲饮水;易惊悸,精神容易紧张不稳定;大便黏拉稀;皮肤起湿疹、荨麻疹、水痘等。

何谓痰饮?痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物,具体是指我们人体的津液在体内的循环、排泄过程出现勒异常,停滞、积聚在身体。或在表,或在里,或是寒饮,或是水热,或是水结,或虚,或实。总之,寒热虚实表里都可以出现痰饮。

后世把「痰」和「饮」分开,认为秽浊、黏滞、稠厚的部分,叫作「痰」,另外清稀、澄澈、透明的部分称为「饮」。

但《金匮要略》并没有截然分开两者,统称为水饮病,涉及到的篇章非常多,但由于文章篇幅有限,我们今天就以「痰饮咳嗽病」篇为例,来看一看如何认识和治疗水饮病。(鉴于下文会出现「痰饮」一词,故此提到广义的水液代谢障碍的问题,我们一律称为水饮病,以方便大家区分理解)

问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。

其中提到的「(水)饮」是泛指津液停留或泛滥成为水邪,它是代谢异常产生停滞在身体的废物,大体有寒热两类,细分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种。

《金匮》水饮四病是什么

那么这四种饮病是什么,又如何区别呢,下面仲景就开始讲到:

问曰:四饮何以为异?

师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;

饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;

饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;

咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

我们把条文一句句拆开梳理一下,方便大家看明白。

首先讲到痰饮,痰饮是「水走肠间,沥沥有声」,这里的「肠间」是指里位,相对于我们的体表而言,身体内部的脏腑组织等属于里位。这是告诉我们「痰饮」是水饮在里,可以出现哪些表现呢?

最常见的表现,比如肠鸣,肚子咕噜咕噜流水声,大便稀溏,小便不利(包括尿频尿多,夜尿频繁,或者小便少,尿等待尿不畅等,小便多或少都算小便不利)。你还可以摸一摸他的脉,你会发现脉是沉的,这是告诉你,这个人里位有水饮。

大家可以看到这里的「痰饮」,并不是我们常说的能看到的有形之痰,咳嗽的痰,咳嗽的痰我们一般归到下面说的「支饮」。这是一点不同,大家注意一下。

然后我们再来看悬饮有什么特点。

悬饮是「饮后水流在胁下,咳唾引痛」,很多人解释说是喝了水以后,水流到了胁下这个部位,引起了咳嗽吐唾牵引痛的问题。但其实不然。它是说这个人有水结,水饮停留结滞在胁下的位置,悬停在此,引起了咳嗽吐痰胸胁作痛的症状。

描述悬饮的条文还有一条,放在了《伤寒论》里面:

152、太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。发作有时。头痛。心下痞鞕满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。

我们看152条,提到「表解者。乃可攻之。」是告诉我们,这个人要先解表,没有表证了,才可以攻下。这说明这个人有里位的问题,下利呕逆这是水证的表现了,是告诉我们他有里位的水饮,而且这个水饮还必须是里热的水饮,不然他不会说要先解表。

为什么呢?因为我们知道如果是里寒的情况下,表里都寒,是要急当温里的,里寒的情况,是要先温其脏,而不是先解表。这个可以在《伤寒论》372条得到佐证,要先温其里,再攻其表。

那有表寒又有里热的情况下,就要先解表,再去清里热。不然如果直接去清里热,那表寒不得解,还是会出问题。

所以这个是里热的水饮,152条描述的是有里热、有水饮的情况,「心下痞鞕满。引胁下痛。」和「水结胁下,咳唾引痛」症状很相似,都是在讲这种有里热有水结的一个情况,也就是在说悬饮。

接下来是溢饮,溢饮的情况很常见了,常见的起皮疹、荨麻疹、湿疹、水痘、身体沉重肿胀,这些都归为溢饮。

溢饮的特点是「归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重」,「归于四肢」是提示这个水饮流溢到四肢体表。

「当汗出而不汗出」这句话是说本来溢饮这种情况,是要让它出汗的,自己正气强汗出而解,或者说医生用汗法解之(发汗能解除在表的水饮,病溢饮者当发其汗)。

但是现在水饮困于体表肌肤腠理毛窍,阻碍了汗出,汗没出来,所以溢饮是无汗的。溢饮是没有汗出的,如果伴随异常出汗的状态,那是另外一种情况,仲景称之为「风水」。「身体疼重」是因为水饮困束了体表,那么身体会出现沉重肿胀疼痛的症状。

再下来是支饮,支饮的情况比较复杂。

首先为什么叫做「支饮」呢?这在《病源》里有解释,支饮是水饮停留在胸膈之间。「支」实际上就是拄,支撑、撑住的意思,水饮把人的胸部「支」住,最典型的症状就是条文说到的「咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿」

人会出现胸闷、心慌心悸、咳嗽、气喘、短气,感觉气少、气上不来,没办法躺着,躺着就不舒服就要开始喘。有的人严重的就喘不过气,呼吸困难。气喘厉害的,你还可以看到胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷,在现代医学里面叫做「三凹征」。甚至强迫体位,要端坐呼吸。

讲到这,顺便在这里总结一下四饮常见的症状和特点。

痰饮:里位的水饮,比如肠鸣,小便不利、大便稀、脉沉

悬饮:水结实热,出现水结胁下,咳唾引痛

溢饮:水饮在体表,比如沉重肿胀、皮疹、水痘

支饮:上焦的水饮,比如咳逆倚息、心慌胸闷、咳嗽、头晕

你可以看一下自己的情况,属于哪一种饮病呢?估计有一半的人是中了两到三个的,支饮有,总头晕,有时候还胸闷;溢饮也有,夏天总起湿疹;痰饮也有,大便总拉稀。那该怎么办呢?

接下来我们就来看一下如何解决这四饮。

如何治疗四饮?

《金匮要略》提到「病痰饮者,当以温药和之」,很多人认为这是治疗水饮病的总治则。

「当以温药和之」是指用温热的药对治,什么情况下的水饮能使用温药呢?有热的水饮肯定是不行的,会火上浇油。性质为寒的水饮才可以。

这说明「病痰饮者」是指寒饮,也就是我们前面说的「水走肠间」的痰饮。而不是泛指水饮病,不包括所有的水饮,像悬饮,这种水结实热的情况,是不能用温热的药物去施治的。

1.痰饮——温药和之

痰饮是里位的水饮,偏寒,用温药和之。治疗痰饮的方子有很多,以苓术类方、苓桂类方、苓甘类方、苓姜类方等等为代表。

经常用到的药有:茯苓淡渗水饮,主「胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便」这些水证。白术,苦温偏治里位寒饮。可以根据情况配合桂枝、干姜、附子、细辛、五味子等温化寒饮。

这里举一个忆忘老师(硬核伤寒论课程讲师,执业中医师,著有《伤寒论临证六要素》一书)治疗高血压的例子。一位40岁的女性,高血压病史半年,未服降压药。每天早上血压最高可至170/120mmHg,24小时监测平均150/110mmHg左右,无明显不适。

收集到的四诊如右:精神一般,早上略怕冷打喷嚏(慢性鼻炎病史)无流涕,不怕风。无发热。运动出汗,手脚扪温。口可,喜喝热水,800ML,纳可。偶耳鸣,持续几秒钟。胸腹可。眠可。大便二到三天一次,前干点后软。小便早晨有点深黄,量略少。夜尿0-1次。下睑半红。小腿皮肤轻甲错。舌淡有齿痕舌体不厚苔薄白黄微腻;脉缓略沉。

大便两到三天一次,前干后软,这是一个里位的水结。舌淡有齿痕,这个是非常明显的有寒饮在体内的症状,脉缓稍沉,也是有水饮的存在。那么综合下来考虑是太阴里位水饮,用真武汤。处方:茯苓15g白芍15g白术15g白附片5g生姜15g(切片),其中白术、茯苓可以淡渗利水,白术和附子、生姜可以温化寒饮,符合「以温药和之」的治则。

患者服用真武汤第1剂后连续三天早晨血压130/85mmHg附近。10剂后,血压稳定在130/80mmHg停药观察。随访1月,血压稳定,未再升高。

2.悬饮——攻下

悬饮这种情况,《金匮要略》给了一个攻下的方子,十枣汤。「病悬饮者,十枣汤主之。」

十枣汤中的芫花、甘遂和大戟都是攻逐水饮的药,力量比较峻猛,多用于胸水或者是腹水,兼阳明证,兼阳明里热,没有表寒的情况,是需要攻下的。

加上了十个大枣,大枣本身是能够利水的,还可以兼顾补津液,以免(大戟芫花甘遂)过度攻下。

3.溢饮——发其汗

溢饮是要分寒热的。表位的寒饮,寒性溢饮如大青龙汤,出现身沉重或身肿重。大家熟悉的麻黄汤证,身疼无汗,也是有溢饮的病机。热性的溢饮如白虎汤,出现口不仁,面垢,身重,这些均属于溢饮,有寒热之分。

《金匮要略》提到「病溢饮,当发其汗」,告诉我们:溢饮是要辛散发汗的,把水饮从体表发越出去。

那么这里也简要列举一下常用的药。

辛温解表发汗:如麻黄、桂枝、杏仁、生姜、淡豆豉;黄芪则属于甘温类,是体质虚弱而又有溢饮的人比较常用的药。

辛寒解肌除溢饮:如石膏、葛根、柴胡、升麻、丹皮、寒水石;

如果辨证准确,起效是很快的,这介绍忆忘老师曾治疗过的一个医案。一位患者起风团样皮疹近3个月,情绪激动,皮肤发热或接触异物压迫皮肤时起风团,以腘窝处最为明显,伴强烈瘙痒,过会风团可自行消退。洗热水澡瘙痒加重。瘙痒难忍时要吃抗过敏药止痒,实在没办法,遂来就诊。

患者不怕冷热,手脚自觉他觉不凉,汗可,皮肤干燥,后背长痘,饮可喜常温和冰可乐;纳佳,胃不怕冷热。小便偏黄。几乎没有什么不舒服的症状,唯一一点奇怪的是,他大便一天1~3次,干稀都有。

那这个患者是以风团样皮疹伴瘙痒为主诉,病机分析归为溢饮。再来看其他的症状,患者不怕冷热,手脚不凉,出汗也正常,排除了表寒的问题。

皮肤干燥,基础病机分析归为外燥。长痘是外结。饮纳可,胃不怕冷热说明没有明显里寒的病机。但大便一天1~3次,干稀都有,加上喜欢喝冷饮,小便黄,综合判断可以知道这是一个湿热的下利,有里热在。

忆忘老师最后就用了葛根柴胡汤减量的方子,是以黄芩汤去大枣打底,加上葛根、柴胡、石膏,黄芩15g 柴胡15g 葛根20g 白芍15g 生甘草10g 生石膏30g

这个人是里热加上溢饮,溢饮我们用了葛根、柴胡、石膏这类辛寒发表的药去处理,里位的湿热下利用了黄芩汤。那么这个病人吃了3付药,风团样皮疹就全好了,随访至今一直未再发。据他说,吃前两付药的时候大便会拉稀,后来就完全正常了。吃药期间拉稀后恢复正常,这是一个「腐秽自去」的过程。

4.支饮

前面提到支饮的情况,是比较复杂的。因为很多地方都可以看到,比如太阳病可以出现支饮。

64.发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。

——《伤寒论》

这个人有太阳病,用了发汗的方法,发汗过多后,出现了心悸的症状,这是有水饮引起的,但他喜欢按上去,喜欢按,得按缓解,说明还是有虚证在的,那么面对这种水饮,不能利尿,就用桂枝甘草汤。

没有表寒的情况下,也可以出现里位的支饮,比如泽泻汤。

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

还有表里兼顾的支饮,如苓桂术甘汤。

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

另外,支饮和溢饮一样也是要分寒热,比如《金匮要略》提到的小青龙汤,是偏寒的心下有支饮,「咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之」;厚朴大黄汤治疗支饮胸满,是非常严重的支饮。

这里也说一下小青龙汤,这是一个能解表去寒饮的方子,能用于表寒溢饮、支饮、里寒水饮。

《金匮要略》讲:「病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。」那么小青龙汤和大青龙汤都能治疗溢饮,但是大青龙汤是无里证的,小青龙汤是表里都有寒饮,用麻黄、桂枝搭配甘草、芍药解表发汗,用细辛、干姜、五味子、半夏温里散水饮,可以治疗咳喘、里寒、下利、呕吐等等里寒水饮造成的症状。

这里也介绍一个忆忘老师治疗过的比较典型的支饮的案例,患者是位50岁的女性,有慢性支气管炎多年,感冒后发作严重咳喘。

那她这个咳喘是怎么样的呢,是咳喘不能平卧,胸胁憋闷,气短心累,白粘痰难咯出,跟条文描述的「咳逆倚息不得卧」是一致的,非常典型的一个支饮的症状。

其余的情况就有:怕冷怕风,轻发热,少汗,近日纳差未大便,素大便偏稀,溲可。咳喘影响睡眠;身沉重酸痛,腰痛,头晕,口可,心烦,下肢可。舌淡黯苔薄白腻水滑微齿痕,脉弦滑。

那么这个人有表寒中风的问题,怕冷怕风,轻度发热,恶寒发热,身沉重疼痛,这是太阳病的表现。那么还有头晕、咳喘不得卧,这是有支饮。平常大便稀,也是考虑有水饮在。综合考虑下就用小青龙汤,因为她有一点轻微的阳明热,心烦,就加上了石膏,用了小青龙加石膏汤。最后处方:麻黄15g炙甘草15g 桂枝15g 芍药15g 细辛15g 干姜15g 五味子20g 半夏20g 生石膏10g。

用了1剂后痰变稀易咯出,咳嗽胸闷憋喘大减,腹泻数次,身酸痛大减,4剂就痊愈告好。