吴雄志《中医脾胃病学》三纲说约，人体气化以中气（脾胃）为根
导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。
一、三才（天地人）
人与天地相参。故善言天者，必有验于人；善言人者，必有验于天。未识天道，焉知人理？
人法天地而生，以应生长化收藏。天在人为心肺（心肺属上焦，居膈上。《经》云：“腰以上天气主之，腰以下地气主之。”）主生长；地在人为肝肾（肝肾属下焦，居膈下），主收藏。岁以春为首，少阳（肝）春升之气上升于天，至立夏少阴（心）火炽于太虚（天），草木茂盛，万象更新。此所谓天以阳生阴长，故岁半以前（春夏）天气主之，万物生长，在乎升浮也。至秋而太阴（肺）肃杀之气自天下行，至冬则少阴（肾）寒水之气伏于土中，水冰地坼，万物固密。此所谓地以阳杀阴藏，故岁半以后(秋冬）地气主之，万物收藏，在乎沉降也。故天地阴阳生杀之机在升降浮沉之间。木（肝）升则火（心）旺，金（肺）降则水(肾）生，此天（上焦心肺）地（下焦肝肾）交而万物通也，是为天地互根之道。故阳火（心火，即君火，位于上焦属阳）之根，本在于地下（相火，寄于肝，木生火，故上系于心），阴水（肾水，位于下焦属阴）之本源在于天上（肺金，金生水，故云水出高源)。
天地阴阳升降之枢，在乎中气（脾胃）。中气运转（脾升胃降），则水（肾）升火（心）降，是天地交泰；木（肝）随水升则化而为火，金（肺）随火降则化而为水，是水火即济。故中气者，天地阴阳升降之枢，互根之道。饮食入胃，其清气输脾转肺归心，上行春夏生长之令，分布薰蒸于皮肤腠理而滋养周身，乃清阳为天者也；升已而降，行秋冬收藏之令，其精封藏于肝肾，其浊转输大肠膀胱，传化而出，乃浊阴为地者也。故人生于地，悬命于天，天地气交，万物始生。万物皆以升降出人而应生长收藏，而脾胃乃升降之本，气化之根。
虚损之病，有损阳损阴不同。损于阳者，自上而损，一损损于肺，故皮聚而毛落；二损损于心，故血脉虚弱不能荣于脏腑，妇人则月水不通；三损损于胃，故饮食不为肌肤。病过于胃则难治。治之以辛、甘、淡，升阳除湿。损于阴者，自下而损，一损损于肾，故肾痿，不能起于床；二损损于肝，故肝缓不能自收持；三损损于脾，故饮食不能消克也。病过于脾则难治。治之以酸、苦、咸，填精潜阳。然不论上损下损，总以顾护胃气为本。
土者，生万物而法天地。《难经•三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路。”《医学发明•三焦统论》曰：“三焦者，主持诸气，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往来，皆得此以通达”。《脾胃论•脾胃虚则九窍不通论》云：“天气、人气、地气，乃三焦之气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”
（一）上焦
《灵枢•营卫生会》篇曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，《难经•三十一难》亦曰：“上焦者，在心下，下膈，当胃上口，主内而不出”，故口、咽、食管皆属上焦，为水谷之道，主受纳饮食。《难经疏注》云：“上焦者，其气自下而上散于胸中，分布薰蒸于皮肤腠理。”《灵枢•阴阳清浊》篇曰：“受谷者浊，受气者清，清者注阴（太阴），浊者注阳（阳明），浊而清者，上出于咽……气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃。”水谷由咽人胃，胃泌糟粕，蒸津液，化其精微上出于咽，注于肺脉，散布胸中，分布薰蒸于皮肤腠理，如雾露之溉。《灵枢•营卫生会》篇曰：“上焦如雾。”《灵枢•决气》篇曰：“上焦开发，宣五谷味，薰肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”《临证指南医案》云：“上焦之病，都是气分。”肺居上焦，主一身之气，宣发散布脾精胃液于周身皮毛，故上焦为太阴肺所主。
(-二）中焦
《灵枢•营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”《难经•三十一难》曰：“中焦者……主腐熟水谷“，故中焦实包括胃与小肠，属阳明胃与太阴脾（小肠属脾，见本章附论），阴阳相济而主腐熟运化、升清降浊。《灵枢•营卫生会》篇曰：“中焦如沤”是也。
（三）下焦
《灵枢•营卫生会》篇曰：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下大肠，而成下焦，渗而倶下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”。《难经•三十一难》曰：“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊。”《类经》注曰：“其言上口者，以渗入处为言，非真谓有口也。”故下焦当指阳明大肠，主传导，出而不入。《灵枢•营卫生会》篇曰：“下焦如渎”是也。
二、三脘
《医碥》云：“上脘名贲门，在脐上五寸。”主受纳。《临证指南医案》云：“大凡受纳饮食，全在胃口。”“哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之上脘。”《针灸大成》亦云上脘主“翻胃呕吐食不下。”《针灸甲乙经》云：“中脘一名太仓，胃募也，在上脘下一寸，属心蔽骨与脐之中。”相当于现代医学所谓之胃体部。《难经•三十一难》云主“腐熟水谷”，《针灸大成》云主“食饮不化”。下脘别名幽门，《针灸大成》云：“在建里下一寸，脐上二寸，穴当胃下口，小肠上口，水谷于是入焉。”主通降。《素问•调经论》曰：“上焦不行，下脘不通。”《灵枢•五味论》亦云：“苦人下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕。”可见，胃主受纳腐熟，以通降为顺，而胃之功能实分属于三脘。
现代医学对胃亦有相似认识。胃上缘有胃膈韧带，下缘有肝十二指肠韧带。胃迷走神经分出分支支配贲门及胃底，主干沿胃小弯下行在角切迹处形成鸦爪支配胃窦及幽门。胃左动脉（胃的静脉与动脉伴行）分出分支供应食管、贲门，胃网膜右动脉及胃网膜左动脉供应胃窦、幽门及胃体，在胃底处的血液由胃短动脉供应。胃的外分泌腺有贲门腺，位于贲门部，为粘液腺；胃体的腺体为泌酸腺，分泌盐酸与胃蛋白酶原，有助于食物的消化；幽门腺，分布于幽门部，是分泌碱性液体的腺体。胃的运动在胃底部以容受性舒张为主，其主要功能是贮存食物。胃体紧张性收缩的主要功能是磨碎食物，使食物与胃液充分混和，以形成食糜。胃的蠕动运动在胃窦部明显加强，有利于将食糜排至十二指肠，因此有幽门泵之称。食物刺激胃窦粘膜释放胃泌素，提高幽门泵的活动，促使幽门扩约肌舒张。胃壁肌层由三层平滑肌组成，自外向内依次为纵层、环层与斜纤维。环层最发达，在幽门处特别增强，形成幽门扩约肌，有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。在选择性迷走神经切除术后，胃窦部由于失去了迷走神经的支配而易发生胃窦潴留。此外，胃底存在鼓音区，充以空气，且鼓音区的大小受周围组织或脏器功能的影响。可见，现代医学对胃的认识亦表明贲门与胃底、胃体、胃窦与幽门其生理病理有明显不同。
胃底亦有部分腺体有泌酸功能，体现了胃的受纳功能对胃腐熟活动的影响。胃体亦可发生容受性舒张，说明胃的腐熟活动可影响胃的受纳功能。食物刺激胃窦部分泌胃泌素，胃泌素作用于胃体腺体进而造成胃酸分泌的增加，表明胃的通降功能亦能影响胃的腐熟活动。可见上脘、中脘、下脘主受纳、腐熟、通降的功能既各自独立又相互影响。
三脘受纳、腐熟、通降的功能实即三焦如雾、如沤、如渎的功能。《灵枢•营卫生会》篇曰：“上焦者，出胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后。”《难经•三十一难》曰：“上焦者……当胃上口……中焦者，在胃中脘”。李东垣《活法机要•吐证》云：“上焦在胃口，上通于天气，主纳而不出；中焦在中脘，上通天气，下通地气，主腐熟水谷；下焦在脐下（误，当为下脘，东垣下文云：‘下焦吐者……其证朝食暮吐，暮食朝吐。’《医学心悟•麵》云：‘槁在下脘者，食虽可入，久而复出。’《景岳全书》曰：‘若寒在下焦则朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽门，丙火不能转化，故久而复出。’实即今西医所谓之幽门梗阻，故下焦当指下脘），通于地气，主出而不纳。”又云：“上焦吐者，皆从于气，气者天之阳也……中焦吐者，皆从于积，有阴有阳……下焦吐者，皆从于寒（寒者地之阴也），地道也。”唐宗海谓“心下属阳明中土，乃水火血气上下往来之都会也。”故中脘腐熟之功，不但有赖于胃阳之温运，而且有赖于胃阴之濡润。“譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”（《血证轮;》故化谷以气，不离胃阳之气；化谷以汁，不离胃阴之汁。现代医学认为胃的消化功能，不仅有赖于胃动力，而且有赖于胃分泌，说明中脘腐熟水谷需阴阳相济，病则天地不交、阴阳逆乱而为痞。故三脘应三焦而法天地（三才）。
《经》云：“三焦者，元气之别使也。”心、肺，口、咽、食管，上脘，皆属上焦，法天，为阳；脾、胃，胃、小肠，中脘，皆属中焦，法人，含阴阳相济之象；肝、肾，大肠、肛门，皆属下焦，法地，为阴。故三才、三焦、三脘，名异而实同，分而言之者三，合而言之者一。
五脏之中，《内经》对心、肝、肺、肾四脏的位置形态均有较为详尽的论述，但对脾的叙述则较为简略，仅在《素问•太阴阳明论》中提及“脾与胃，以膜相连耳”以及在《素问•金匮真言论》中说：“腹为阴，阴中之至阴，脾也”，故引起后世医家颇多争议。笔者认为，中医脏象之脾当为今解剖之脾、胰、小肠三脏功能的合称。就今解剖之脾与脏象之脾而言，《内经》以后医家多以为“脾居胃上，形如刀镰”。至于胰，自《难经》提出“脾有散资半斤”以来，后世医家据此多认为胰属于脾。笔者认为：脾气之功能，实与解剖之脾关系最切，与今西医认为脾为人体重要的免疫器官相似。脾阴之功能，实与胰相关。唐宗海云:“津液尤是融化水谷之本”、“若脾阴不足，津液不能融化水谷”、“胃之化谷，乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦胆汁，皆入肠胃化谷，所谓汁者，即予所谓津液也。”(《血证论》)。今西医亦认为胰腺为人体最重要的消化腺。而脾阳运化之所在小肠，脾阳升清，实为小肠泌清。
细察经旨，《内经》对小肠属脾实已有述及。《素问•太阴阳明论》说：“脾与胃，以膜相连耳。”今解剖之脾、胰、小肠均与胃以膜相隔。小肠之上口即胃之下口，中有网膜将胃与小肠相隔。《内经》云：“脾主腹。”后世言少腹属太阴，少腹之位置，正当小肠之位。《素问•太阴阳明论》说：“阳道实，阴道虚。”胃与大肠同属阳明阳道，则太阴阴道舍小肠为何物？《素问•金匮真言论》说：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。”胃与大肠同居小肠之外而为阳道（阳明），小肠居中正属阴道(太阴《素问•太阴阳明论》说：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？
岐伯曰：“阴阳异位，更虚更实。”小肠属太阴而居阳明胃与大肠之间，正含阴阳异位之象（阳明胃——太阴脾——阳明大肠)。《素问•五藏别论》说：“平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更实更虚，故得上下。”前述太阴阳明更虚更实，后述胃肠更实更虚，故太阴脾当指小肠而言。
《医述》云：“脾者，卑也，裨助胃气以化谷也。”高者为尊，低者为卑，故脾之位置当在胃之下。《素问•灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉；大肠者，传道之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉。”而化物即五味出焉之意。《素问•六节脏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，传化糟粕，转味而人出者也。”既云脾为“仓禀之官”，显然是一空腔器官，故“名曰器，传化糟粕，转味而人出者也。”故脾运化之处实在小肠。现代医学认为：小肠为食物消化与吸收的最重要场所。小肠泌别清浊，清者吸收入血。《灵枢•决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”故小肠泌清即脾主升清。《伤寒明理论》云：“约者，约结之约，又约束也……今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”故脾约证的实质为小肠泌别清浊功能失常，致水液偏渗膀胱所致。故小肠的功能实属于脾。脾主运化，运指磨运，化有变化与传化二意。脾主运化，故小肠为受盛之官，化物出焉；脾主升清，故小肠泌别清浊，主液。
《素问•太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚。”既言脾病多虚，胃病多实。验之临床，小肠之病亦多虚多湿，与《素问•六微旨大论》所云：“太阴之上，湿气治之”,相合。《伤寒论》以腹满时痛，自利不渴为太阴病，腹痛而伴自利，当属消化道疾病,腹部消化道除阳明胃与大肠外为小肠，故小肠之病每见腹痛下利之证。如十二指肠球部溃疡，症见空腹痛、夜间痛，属中医所谓饥痛隐隐，时腹自痛，多以归芪建中汤、理中汤类方治之。又如中医消化道出血（小肠出血），多属中医脏毒远血之类，治方多以黄土汤、归脾汤之类。又如小肠性腹泻，多属脾虚飧泄，治以参苓白术散辈。《圣济总录》论小肠有寒时说：“小肠者，受盛之官，化物出焉，承奉胃司，受盛糟粕，受巳变化传于大肠，是谓化物而出也。其经有寒，则亦传于大肠，故化物难而大肠中懊痛，便痢赤白，脉经谓小肠寒则令人下重便脓血者也”。又论及脾脏虚冷泄痢时说：“水谷人胃，脾为行之，移寒入于大肠，大肠得冷则不能固敛，故为泄痢。”《诸病源候论》亦云：“脾主消水谷，胃为水谷之海。脾虚寒气积久，脾气衰弱，故食不消也；而冷移于大肠，大肠为水谷糟粕之道路，虚而寒冷，故寒之痢也。”所述脾与小肠之病，其病因病机症状何其相似。
《素问•五藏别论》云：“黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为藏，或以肠胃为藏，或以为府，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。”说明古人对小肠的脏腑属性即颇多争议。其实《内经》将胆以其泻而不藏归六腑之一，又因其藏而不泻归奇恒之腑，即说明脏腑之间，未必皆能截然划分，以致《素问•六节脏象论》将心肝肺肾并论而将脾与胃大肠小肠并列，而《素问•五脏别论》又据小肠有别浊之功，传化物而不藏，将其归人六腑之一。其实小肠泌别清浊，清者吸收，即有收藏之意，浊者下行，亦有传化之功，就其泌清而言，实即脾脏升清之功，就其别浊而言，实即肠腑传化之功。《素问•六节藏象论》说：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气。”胃属六腑，何以能藏？故小肠实有收藏之功。由于小肠兼有脏腑两种功能属性，故《内经》为脏腑分类及经络配属的需要，将小肠归于六腑之一，以致后世对脾与小肠的认识颇多似是而非之处。如以为解剖之脾有运化之功而言“脾居胃上，形如刀镰，闻声则动，动则磨胃而主运化”，《医林改错》对此辨之甚明：“尝闻古人脏腑论及所绘之图，立意处处自相矛盾，如古人论脾臂，脾属土，土主静而不宜动。脾动则不安。既云脾动则不安，何得下文又言脾闻声而动，动则磨胃化食，脾不动则食不化，论脾之动静，其错误如此。”现代医学认为：解剖学所谓之脾显然无“闻声而动.，动则磨胃化谷”的功能。脾阳化谷，实就小肠蠕动消化功能而言。又如对小肠泌别清浊而兼有传化收藏功能认识不够，以致云小便淋漓赤痛为小肠实热，其病因病机及临床表现实与膀胱湿热无二。凡此种种，均不利于中医理论及临床学术发展，理当澄清。
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