吴雄志《中医脾胃病学》三纲说约,人体气化以中气(脾胃)为根

文 / 健康去哪儿了呢
2020-11-12 09:20

导读:本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》,此书指出人体气化以中气(脾胃)为根,阴阳(太阴、阳明)为常,三焦为道,升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法,创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉,以阴阳定性,三焦定位,以寒热温凉调阴阳之气,以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述,并附秘方、验方60余首,以飧读者。

一、三才(天地人)

人与天地相参。故善言天者,必有验于人;善言人者,必有验于天。未识天道,焉知人理?

人法天地而生,以应生长化收藏。天在人为心肺(心肺属上焦,居膈上。《经》云:“腰以上天气主之,腰以下地气主之。”)主生长;地在人为肝肾(肝肾属下焦,居膈下),主收藏。岁以春为首,少阳(肝)春升之气上升于天,至立夏少阴(心)火炽于太虚(天),草木茂盛,万象更新。此所谓天以阳生阴长,故岁半以前(春夏)天气主之,万物生长,在乎升浮也。至秋而太阴(肺)肃杀之气自天下行,至冬则少阴(肾)寒水之气伏于土中,水冰地坼,万物固密。此所谓地以阳杀阴藏,故岁半以后(秋冬)地气主之,万物收藏,在乎沉降也。故天地阴阳生杀之机在升降浮沉之间。木(肝)升则火(心)旺,金(肺)降则水(肾)生,此天(上焦心肺)地(下焦肝肾)交而万物通也,是为天地互根之道。故阳火(心火,即君火,位于上焦属阳)之根,本在于地下(相火,寄于肝,木生火,故上系于心),阴水(肾水,位于下焦属阴)之本源在于天上(肺金,金生水,故云水出高源)。

天地阴阳升降之枢,在乎中气(脾胃)。中气运转(脾升胃降),则水(肾)升火(心)降,是天地交泰;木(肝)随水升则化而为火,金(肺)随火降则化而为水,是水火即济。故中气者,天地阴阳升降之枢,互根之道。饮食入胃,其清气输脾转肺归心,上行春夏生长之令,分布薰蒸于皮肤腠理而滋养周身,乃清阳为天者也;升已而降,行秋冬收藏之令,其精封藏于肝肾,其浊转输大肠膀胱,传化而出,乃浊阴为地者也。故人生于地,悬命于天,天地气交,万物始生。万物皆以升降出人而应生长收藏,而脾胃乃升降之本,气化之根。

虚损之病,有损阳损阴不同。损于阳者,自上而损,一损损于肺,故皮聚而毛落;二损损于心,故血脉虚弱不能荣于脏腑,妇人则月水不通;三损损于胃,故饮食不为肌肤。病过于胃则难治。治之以辛、甘、淡,升阳除湿。损于阴者,自下而损,一损损于肾,故肾痿,不能起于床;二损损于肝,故肝缓不能自收持;三损损于脾,故饮食不能消克也。病过于脾则难治。治之以酸、苦、咸,填精潜阳。然不论上损下损,总以顾护胃气为本。

土者,生万物而法天地。《难经•三十一难》曰:“三焦者,水谷之道路。”《医学发明•三焦统论》曰:“三焦者,主持诸气,以象三才之用,故呼吸升降,水谷往来,皆得此以通达”。《脾胃论•脾胃虚则九窍不通论》云:“天气、人气、地气,乃三焦之气,分而言之则异,其实一也,不当作异名异论而观之。”

(一)上焦

《灵枢•营卫生会》篇曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”,《难经•三十一难》亦曰:“上焦者,在心下,下膈,当胃上口,主内而不出”,故口、咽、食管皆属上焦,为水谷之道,主受纳饮食。《难经疏注》云:“上焦者,其气自下而上散于胸中,分布薰蒸于皮肤腠理。”《灵枢•阴阳清浊》篇曰:“受谷者浊,受气者清,清者注阴(太阴),浊者注阳(阳明),浊而清者,上出于咽……气之大别,清者上注于肺,浊者下走于胃。”水谷由咽人胃,胃泌糟粕,蒸津液,化其精微上出于咽,注于肺脉,散布胸中,分布薰蒸于皮肤腠理,如雾露之溉。《灵枢•营卫生会》篇曰:“上焦如雾。”《灵枢•决气》篇曰:“上焦开发,宣五谷味,薰肤、充身、泽毛,若雾露之溉。”《临证指南医案》云:“上焦之病,都是气分。”肺居上焦,主一身之气,宣发散布脾精胃液于周身皮毛,故上焦为太阴肺所主。

(-二)中焦

《灵枢•营卫生会》篇曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”《难经•三十一难》曰:“中焦者……主腐熟水谷“,故中焦实包括胃与小肠,属阳明胃与太阴脾(小肠属脾,见本章附论),阴阳相济而主腐熟运化、升清降浊。《灵枢•营卫生会》篇曰:“中焦如沤”是也。

(三)下焦

《灵枢•营卫生会》篇曰:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下大肠,而成下焦,渗而倶下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”。《难经•三十一难》曰:“下焦者,当膀胱上口,主分别清浊。”《类经》注曰:“其言上口者,以渗入处为言,非真谓有口也。”故下焦当指阳明大肠,主传导,出而不入。《灵枢•营卫生会》篇曰:“下焦如渎”是也。

二、三脘

《医碥》云:“上脘名贲门,在脐上五寸。”主受纳。《临证指南医案》云:“大凡受纳饮食,全在胃口。”“哕逆举发,汤食皆吐,病在胃之上脘。”《针灸大成》亦云上脘主“翻胃呕吐食不下。”《针灸甲乙经》云:“中脘一名太仓,胃募也,在上脘下一寸,属心蔽骨与脐之中。”相当于现代医学所谓之胃体部。《难经•三十一难》云主“腐熟水谷”,《针灸大成》云主“食饮不化”。下脘别名幽门,《针灸大成》云:“在建里下一寸,脐上二寸,穴当胃下口,小肠上口,水谷于是入焉。”主通降。《素问•调经论》曰:“上焦不行,下脘不通。”《灵枢•五味论》亦云:“苦人下脘,三焦之道皆闭而不通,故变呕。”可见,胃主受纳腐熟,以通降为顺,而胃之功能实分属于三脘。

现代医学对胃亦有相似认识。胃上缘有胃膈韧带,下缘有肝十二指肠韧带。胃迷走神经分出分支支配贲门及胃底,主干沿胃小弯下行在角切迹处形成鸦爪支配胃窦及幽门。胃左动脉(胃的静脉与动脉伴行)分出分支供应食管、贲门,胃网膜右动脉及胃网膜左动脉供应胃窦、幽门及胃体,在胃底处的血液由胃短动脉供应。胃的外分泌腺有贲门腺,位于贲门部,为粘液腺;胃体的腺体为泌酸腺,分泌盐酸与胃蛋白酶原,有助于食物的消化;幽门腺,分布于幽门部,是分泌碱性液体的腺体。胃的运动在胃底部以容受性舒张为主,其主要功能是贮存食物。胃体紧张性收缩的主要功能是磨碎食物,使食物与胃液充分混和,以形成食糜。胃的蠕动运动在胃窦部明显加强,有利于将食糜排至十二指肠,因此有幽门泵之称。食物刺激胃窦粘膜释放胃泌素,提高幽门泵的活动,促使幽门扩约肌舒张。胃壁肌层由三层平滑肌组成,自外向内依次为纵层、环层与斜纤维。环层最发达,在幽门处特别增强,形成幽门扩约肌,有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。在选择性迷走神经切除术后,胃窦部由于失去了迷走神经的支配而易发生胃窦潴留。此外,胃底存在鼓音区,充以空气,且鼓音区的大小受周围组织或脏器功能的影响。可见,现代医学对胃的认识亦表明贲门与胃底、胃体、胃窦与幽门其生理病理有明显不同。

胃底亦有部分腺体有泌酸功能,体现了胃的受纳功能对胃腐熟活动的影响。胃体亦可发生容受性舒张,说明胃的腐熟活动可影响胃的受纳功能。食物刺激胃窦部分泌胃泌素,胃泌素作用于胃体腺体进而造成胃酸分泌的增加,表明胃的通降功能亦能影响胃的腐熟活动。可见上脘、中脘、下脘主受纳、腐熟、通降的功能既各自独立又相互影响。

三脘受纳、腐熟、通降的功能实即三焦如雾、如沤、如渎的功能。《灵枢•营卫生会》篇曰:“上焦者,出胃上口……中焦亦并胃中,出上焦之后。”《难经•三十一难》曰:“上焦者……当胃上口……中焦者,在胃中脘”。李东垣《活法机要•吐证》云:“上焦在胃口,上通于天气,主纳而不出;中焦在中脘,上通天气,下通地气,主腐熟水谷;下焦在脐下(误,当为下脘,东垣下文云:‘下焦吐者……其证朝食暮吐,暮食朝吐。’《医学心悟•麵》云:‘槁在下脘者,食虽可入,久而复出。’《景岳全书》曰:‘若寒在下焦则朝食暮吐,或暮食朝吐,乃以食入幽门,丙火不能转化,故久而复出。’实即今西医所谓之幽门梗阻,故下焦当指下脘),通于地气,主出而不纳。”又云:“上焦吐者,皆从于气,气者天之阳也……中焦吐者,皆从于积,有阴有阳……下焦吐者,皆从于寒(寒者地之阴也),地道也。”唐宗海谓“心下属阳明中土,乃水火血气上下往来之都会也。”故中脘腐熟之功,不但有赖于胃阳之温运,而且有赖于胃阴之濡润。“譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也。”(《血证轮;》故化谷以气,不离胃阳之气;化谷以汁,不离胃阴之汁。现代医学认为胃的消化功能,不仅有赖于胃动力,而且有赖于胃分泌,说明中脘腐熟水谷需阴阳相济,病则天地不交、阴阳逆乱而为痞。故三脘应三焦而法天地(三才)。

《经》云:“三焦者,元气之别使也。”心、肺,口、咽、食管,上脘,皆属上焦,法天,为阳;脾、胃,胃、小肠,中脘,皆属中焦,法人,含阴阳相济之象;肝、肾,大肠、肛门,皆属下焦,法地,为阴。故三才、三焦、三脘,名异而实同,分而言之者三,合而言之者一。

五脏之中,《内经》对心、肝、肺、肾四脏的位置形态均有较为详尽的论述,但对脾的叙述则较为简略,仅在《素问•太阴阳明论》中提及“脾与胃,以膜相连耳”以及在《素问•金匮真言论》中说:“腹为阴,阴中之至阴,脾也”,故引起后世医家颇多争议。笔者认为,中医脏象之脾当为今解剖之脾、胰、小肠三脏功能的合称。就今解剖之脾与脏象之脾而言,《内经》以后医家多以为“脾居胃上,形如刀镰”。至于胰,自《难经》提出“脾有散资半斤”以来,后世医家据此多认为胰属于脾。笔者认为:脾气之功能,实与解剖之脾关系最切,与今西医认为脾为人体重要的免疫器官相似。脾阴之功能,实与胰相关。唐宗海云:“津液尤是融化水谷之本”、“若脾阴不足,津液不能融化水谷”、“胃之化谷,乃胃汁化之,并有甜肉汁、苦胆汁,皆入肠胃化谷,所谓汁者,即予所谓津液也。”(《血证论》)。今西医亦认为胰腺为人体最重要的消化腺。而脾阳运化之所在小肠,脾阳升清,实为小肠泌清。

细察经旨,《内经》对小肠属脾实已有述及。《素问•太阴阳明论》说:“脾与胃,以膜相连耳。”今解剖之脾、胰、小肠均与胃以膜相隔。小肠之上口即胃之下口,中有网膜将胃与小肠相隔。《内经》云:“脾主腹。”后世言少腹属太阴,少腹之位置,正当小肠之位。《素问•太阴阳明论》说:“阳道实,阴道虚。”胃与大肠同属阳明阳道,则太阴阴道舍小肠为何物?《素问•金匮真言论》说:“夫言人之阴阳,则外为阳,内为阴。”胃与大肠同居小肠之外而为阳道(阳明),小肠居中正属阴道(太阴《素问•太阴阳明论》说:“太阴阳明为表里,脾胃脉也,生病而异者何也?

岐伯曰:“阴阳异位,更虚更实。”小肠属太阴而居阳明胃与大肠之间,正含阴阳异位之象(阳明胃——太阴脾——阳明大肠)。《素问•五藏别论》说:“平人胃满则肠虚,肠满则胃虚,更实更虚,故得上下。”前述太阴阳明更虚更实,后述胃肠更实更虚,故太阴脾当指小肠而言。

《医述》云:“脾者,卑也,裨助胃气以化谷也。”高者为尊,低者为卑,故脾之位置当在胃之下。《素问•灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉;大肠者,传道之官,变化出焉;小肠者,受盛之官,化物出焉。”而化物即五味出焉之意。《素问•六节脏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓禀之本,营之居也,名曰器,传化糟粕,转味而人出者也。”既云脾为“仓禀之官”,显然是一空腔器官,故“名曰器,传化糟粕,转味而人出者也。”故脾运化之处实在小肠。现代医学认为:小肠为食物消化与吸收的最重要场所。小肠泌别清浊,清者吸收入血。《灵枢•决气》篇云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”故小肠泌清即脾主升清。《伤寒明理论》云:“约者,约结之约,又约束也……今胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱致小便数而大便硬,故曰其脾为约。”故脾约证的实质为小肠泌别清浊功能失常,致水液偏渗膀胱所致。故小肠的功能实属于脾。脾主运化,运指磨运,化有变化与传化二意。脾主运化,故小肠为受盛之官,化物出焉;脾主升清,故小肠泌别清浊,主液。

《素问•太阴阳明论》曰:“阳道实,阴道虚。”既言脾病多虚,胃病多实。验之临床,小肠之病亦多虚多湿,与《素问•六微旨大论》所云:“太阴之上,湿气治之”,相合。《伤寒论》以腹满时痛,自利不渴为太阴病,腹痛而伴自利,当属消化道疾病,腹部消化道除阳明胃与大肠外为小肠,故小肠之病每见腹痛下利之证。如十二指肠球部溃疡,症见空腹痛、夜间痛,属中医所谓饥痛隐隐,时腹自痛,多以归芪建中汤、理中汤类方治之。又如中医消化道出血(小肠出血),多属中医脏毒远血之类,治方多以黄土汤、归脾汤之类。又如小肠性腹泻,多属脾虚飧泄,治以参苓白术散辈。《圣济总录》论小肠有寒时说:“小肠者,受盛之官,化物出焉,承奉胃司,受盛糟粕,受巳变化传于大肠,是谓化物而出也。其经有寒,则亦传于大肠,故化物难而大肠中懊痛,便痢赤白,脉经谓小肠寒则令人下重便脓血者也”。又论及脾脏虚冷泄痢时说:“水谷人胃,脾为行之,移寒入于大肠,大肠得冷则不能固敛,故为泄痢。”《诸病源候论》亦云:“脾主消水谷,胃为水谷之海。脾虚寒气积久,脾气衰弱,故食不消也;而冷移于大肠,大肠为水谷糟粕之道路,虚而寒冷,故寒之痢也。”所述脾与小肠之病,其病因病机症状何其相似。

《素问•五藏别论》云:“黄帝问曰:余闻方士,或以脑髓为藏,或以肠胃为藏,或以为府,敢问更相反,皆自谓是,不知其道,愿闻其说。”说明古人对小肠的脏腑属性即颇多争议。其实《内经》将胆以其泻而不藏归六腑之一,又因其藏而不泻归奇恒之腑,即说明脏腑之间,未必皆能截然划分,以致《素问•六节脏象论》将心肝肺肾并论而将脾与胃大肠小肠并列,而《素问•五脏别论》又据小肠有别浊之功,传化物而不藏,将其归人六腑之一。其实小肠泌别清浊,清者吸收,即有收藏之意,浊者下行,亦有传化之功,就其泌清而言,实即脾脏升清之功,就其别浊而言,实即肠腑传化之功。《素问•六节藏象论》说:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气。”胃属六腑,何以能藏?故小肠实有收藏之功。由于小肠兼有脏腑两种功能属性,故《内经》为脏腑分类及经络配属的需要,将小肠归于六腑之一,以致后世对脾与小肠的认识颇多似是而非之处。如以为解剖之脾有运化之功而言“脾居胃上,形如刀镰,闻声则动,动则磨胃而主运化”,《医林改错》对此辨之甚明:“尝闻古人脏腑论及所绘之图,立意处处自相矛盾,如古人论脾臂,脾属土,土主静而不宜动。脾动则不安。既云脾动则不安,何得下文又言脾闻声而动,动则磨胃化食,脾不动则食不化,论脾之动静,其错误如此。”现代医学认为:解剖学所谓之脾显然无“闻声而动.,动则磨胃化谷”的功能。脾阳化谷,实就小肠蠕动消化功能而言。又如对小肠泌别清浊而兼有传化收藏功能认识不够,以致云小便淋漓赤痛为小肠实热,其病因病机及临床表现实与膀胱湿热无二。凡此种种,均不利于中医理论及临床学术发展,理当澄清。

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