邓中甲 方剂学讲稿 45 炙甘草汤 复脉汤 六味地黄

方剂学 45讲

45 第三节：气血双补、炙甘草汤剂附方第四节：补阴

上一节讲到补血，第二节。第三节是气血双补。在气血双补里，做为一类方，就一个一类方，炙甘草汤。其余是做为三类方，自学内容。

炙甘草汤 《伤寒论》 一类方

就一个一类方，其余的是三类方，自学内容。

适用病证

气血两虚证。

我前面讲过，严格的讲，归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血。益气和补血结合治疗。以炙甘草汤做为一个代表。炙甘草汤在《伤寒论》是用于。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”它反映的阳气阴血都不足，病位核心在心。分类上，放在气血两虚也有，也有的把它放在阴阳两虚，但是比较多的看法认为是气阴两虚。在这里这个不统一情况，放在气血两虚。

主证病机分析

心肺两虚、气血不足

心 心虚不能养心盈脉 心动悸、

气虚不能行血鼓脉 脉结代

肺 气虚肺弱不用 肺痿

阴血不足，虚火灼肺，肺叶枯萎

心、肺这两个系统的气阴、气血两虚，因为对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺脏，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚。

心，主要是心的阳气不足，不能温通，阴血不能涵养心体，所以它阳气不足不能温通，它脉结代，有间歇。阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸。这里用两个临床表现，来概括这种气血两虚，概括阴阳两方面。阴血阳气不足的状况。所以脉结代、心动悸反应了阳气不能温通，阴血不能濡养，不能濡养心体，不能温通血脉了。(所以教材主治的第一条，用于心，脉结代、心动悸。)

第二条，肺痿。它以一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点。中医一个病叫肺痿，现代没有对应的病。实际上是一组症状。肺痿有虚寒型的，有阴虚型的。以虚居多，在这里就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足。造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺痿。

主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎，当然这里阴不足的成份可以说多一些，做为肺萎在这个证型当中，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，甘草干姜汤也可以治疗肺萎，但是它是属于虚寒为主的，寒重，这个肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火，这是炙甘草汤的主治证候。病机是一种气血不足、阴阳两虚。

主治证候

1.阳气、阴血不足，心失所养证。

症见：（主症）脉结代，心动悸；（兼症）虚羸少气，气短气虚，舌光少苔，或质干而瘦小。

舌光少苔，或质干而瘦小，说明阴血不足。

2.虚痨肺萎，干咳无痰，或咳唾涎沫，量少，形瘦气短，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。

肺萎这一类，阴阳都不足，特别阴津缺乏，干咳无痰，即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗，气阴不足。咽干舌燥，大便干结，脉虚数，有反应一定的虚热现象。所以有的也把它归结到虚热肺萎。但是这种虚热，阴伤，它是带也阳气也不足，不能温化。和麦门冬汤这一类，比较典型的阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。

功用

益气滋阴，通阳复脉。

方解

君 生地黄 养阴

臣 炙甘草 调和阴阳

人参 阳

大枣 阳

阿胶 阴

麦冬 阴

佐 桂枝 阳

生姜 阳

使 清酒 布散药力

炙甘草汤体现了阴阳两组药物，实际上这个方阴阳双补，还是从桂枝汤，阴阳双向调节这个思路来的。桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多脏器。我们前面讲到小建中，当归四逆，和这个炙甘草，都有这个特点。

炙甘草汤里，君药，因为历史上对君药的认识，一直有两种理解，一种理解认为地黄是君药，它的原因，它阴血不足，不能涵养，而全方，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。依照力大者为君这个观点，上一版的规划教材，六版教材，它坚持要用地黄为君。也有好多老师意见还是炙甘草为君。历来也对炙甘草为君的一个解释，也合理。现在中医药学高级丛书《方剂学》，我们李飞老师主编，它是炙甘草为君。所以这个君药，历来有两种看法，古籍方论里面也是两种看法，以炙甘草为君的道理

1.炙甘草的用量，四两，在仲景用量上是最大的。

2.炙甘草在这里，不仅配人参，桂枝，合起来清肝化阳，增强人参益气作用。而且炙甘草量大，在这里缓悸作用比较强，甘缓，说炙甘草能针对心动悸，缓悸。

3.名称叫炙甘草汤。

张仲景的方子命名，很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的，很大一部份都是做为君药的。以药物命名不作君药有没有呢？也有。不是作为君药地位，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的，也有。那是个特殊情况，比如说，十枣汤，对吧？十枣汤里边，当然你要说大枣的用量，十枚大枣，他提出来还要肥大枣，他强调大枣的量要大，因为其它大枣没强调肥大枣，虽然有十二枚的，但没有这方里的大的要求。十枚强调大的。

但十枣汤里的大枣，主要有两个意思：

1.这个大枣汤送服的是甘遂、芫花、大蓟的散剂，那是能够保证减缓毒副作用，减缓胃肠的刺激

2.第二个，避免误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升做方名。你就不会随手写个甘草上去。

后来人们在观察当中，就是拿白开水送服，跟大枣送服，服用以后感受差别很大。对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个。这个方里，用炙甘草命名，说明非常重视炙甘草，而这个炙甘草的意义

1.它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸，

2.下面的药物完全是两队，阴阳两组人马，炙甘草在这里调和阴阳两组。

所以从用量上，从方名上，从它的作用上，炙甘草应该作为君药。我是赞成这个观点的。后面的药物，分成两组，也并不必要这样细分，这两组是

1.人参、桂枝、生姜、大枣。偏重于温补阳气的。补气，由于桂枝带有一些温补、温通的特点。桂枝温通血脉，人参可以补气，和炙甘草相配，甘温补气，补充心气不足。或者肺胃气阴两伤当中，补充肺气虚损一方面，生姜、大枣调和气血，调和脾胃，也是补气方里带有调和作用的，增加补益的作用。所以生姜、桂枝、甘草，这个系列配伍，辛甘化阳。

2.地黄、麻仁、阿胶、麦冬。这四味基本上都是阴柔之品。常用的补血养阴的药。相当于在桂枝汤里的一组，芍药的地位。那这个方为什么不用芍药，把芍药去掉呢？那考虑到胸满，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛。所以仲景遇到脉促胸满，胸满去芍药，他有对芍药这个用法。后来这个方变成复脉汤，到温病用的时候，加减复脉汤，那它阳药的一组去掉，它不涉及到心动悸，不涉及到心动气机郁滞的问题，那它就把芍药加回去了。所以生地、麻仁、麦冬、阿胶，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。

这样两组，八个药，一阴，一阳，由甘草把它调和起来。这个形成阴阳双补，气血兼顾。这是这个方的基本结构。

后来温病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了。然后加芍药，增加益阴养血作用。加减复脉汤。以后阴不足，更厉害，阴虚动风，三甲复脉汤这些系列就出来了。因为这个演化过程，《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想，这个方也是一个例子。从张仲景用，他主要开始是用于心的阴阳气血不足。

这里用点清酒，是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看成使药。药力较快的布散，能够促进血行，有助于使全方补力比较大。从温补角度来说，这种力量较大，不至于补而壅滞。这个用酒，人们也说，其中有地黄，有麦冬，地黄麦冬得酒良，有的炮制，或者加工要用酒，或者方里配酒，体现出历来用酒和地黄、麦冬同用，能够更好的使这两个药发挥作用。实际上也能使它们既能发挥作用，减少滋腻的特点。

运用

辨证要点：脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苔。

也是用于心律不齐，由于期前收缩，这在临床上有确实的效果。不但报导多，平时遇到这一类，病程较长，体质偏虚，像心血瘀阻这类证像，没有典型这类证像的，用这个呢，可以说是对于这种期前收缩，心律不齐，有较好的控制作用。

所以有些过去经常有发生的，由于心神经官能症经常发生，吃了这个以后，后来长期，隔一段时间都要吃一点，直到现在，像在整体辨证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外病人，现在有些长期，经常隔几天吃一付，吃炙甘草汤控制心律方面，针对所说的脉结代，心动悸，疗效很好的。

虚羸少气，舌光色淡少苔。这是反应一种基本的气阴不足的，一个使用根据。

随证加减

加酸枣仁、柏子仁可增强养心安神心悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神定悸，

偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；

偏于阴血虚者，重用生地、麦冬；

心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子；

阴虚而内热较甚者，易人参为西洋参或南沙参，减去桂、姜、酒，酌加知母、黄柏。

心神不安有虚有实，虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸。酸枣仁、柏子仁常用来治疗心动悸当中，属于虚证，心血不足不能涵养的。龙齿、磁石这一类，它属于重镇安神定悸的。这类药不适合久服。

心气虚为主，这阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用。本来这个方里，炙甘草就在仲景习惯用量当中，已经是偏大剂量，除这个方以外，原书用量，好像我记得没有超过四两的。可以适当加大这些补气药。譬如方里的人参、甘草。偏于一般这种心律不齐的，用炙甘草加味，配黄耆较少，因为心胸当中，比如气机郁滞，用起来较少，多用人参、甘草这一类。

偏于阴血虚的，那就是说比如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重。心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温，易冷，有这类特点，偏阳气不足，可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚火的，人参可以改为西洋参。但作为肺萎证这一类，也可以用沙参。要减去阳药的一组。虚热较重，形成火旺的，加黄柏、知母这一类，滋阴降火。

这是根据心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的进行调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方很多。除了温病学派以外，其它的调整也还是较多的。

麦冬

附方 加减复脉汤 《温病条辨》

组成

炙甘草 六钱

干地黄 六钱

生白芍 六钱

麦冬 五钱

阿胶 三钱

麻仁 三钱

功用

滋阴养血，生津润燥

实际上就是把一组阳药去掉了。芍药恢复进来。把阴阳双向调节，去掉阳药，成了滋阴养血，生津润燥的方。这和温热病伤阴耗气，而是伤阴为主的，保胃气存津液，这个思想。

主治

温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚证。身热面赤，口干舌燥，脉虚大，受足心热甚至于手足背者。

加减复脉汤变成温病里边用的一个基础方。这个气血双补我们用一个方作代表。一类方。

第四节 补阴

适用于阴虚证。补阴又是我们中医学当中治法当中，补法的一大门类。

用药特点

阴虚 阴亏 滋阴药

虚热 清虚热药

调理功能药 肾 填精补髓药(温润),利尿药

肝 行气疏肝药

心 养心安神药

肺 宣肺止咳药

脾 和胃降逆药

阴虚，五脏都可以有阴虚，作为阴的根本，肾阴，又叫元阴。元阴就是本来的阴，就像元阴、元阳，都是内寓于肾精之中的。内涵于肾精之中的。整个阴虚，泛义的阴虚，它有层次的不同，我们一般分类，大的把它看成譬如肺胃阴伤，肺、胃这两个系统阴伤，那涉及到一个什么？

胃为水谷之海，后天摄入水液化生津液，一个本源，肺呢，它是一个通过肺的宣降，能够水津四布，五经并行。水的润泽全身，要有一个肺的动力，而且对肺脏，外来的气候变化，内脏五脏产生热的熏蒸华盖，都容易伤到它的阴，因为它不耐寒热。

所以包括像胃阴不足，土不生金，都能引起肺胃的阴伤，所以涉及到后天之本这一脏腑，除了脾胃的胃，还要涉及到肺，所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的，是肺胃的阴伤，这类治法呢，主要的都放在治燥剂，治燥剂清宣外燥，和滋润内燥。内燥里层次较浅的肺胃津伤，较重的是肝肾阴虚，肺胃经常也说养阴，肺胃很少说滋阴，肝肾阴虚往往要说滋阴。

肺胃的阴不足，往往津伤，因为产生一定的虚热也不重，一涉及到肾阴，那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同。我们补益剂里的补阴，基本都是涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足，这个肾和肝的关系，水要涵木，肾阴不足，往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的基本病机。

涉及到补阴、养阴的话，整个教材有两部份是重点。肺胃阴伤在治燥剂，肝肾阴虚在补阴这一节。这是首先一个阴虚证在全身层次不同，一个跟脏腑相关的一些特点。阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳，产生一定虚热，这个虚热，特别肝肾阴虚，产生虚热就很明显，很突出，因为我们说肾藏精，内寓元阴元阳，肾精化气，肾阴肾阳，因为后面我们要讲到补阴，要讲补阳。肾阴、肾阳这两个概念，不是单独的，是寓于肾精当中的。

所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚，肾阳虚不等于肾气虚。这个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现，我上面提到过肾阴、肾阳、肾气，都会有这个表现。肾精亏虚以后，腰膝酸软，耳鸣，健忘，肾精要生髓，养骨充脑，可以肾精虚以后。

这个肾精不足，可以比如说，生殖系统的一些病变，生长发育，小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒，偏热特点的。而有明显肾，肾主骨，开窍于耳，涉及到比如二便，这一类，有符合生长节律这个特点，也是肾精的一个作用。也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢，本身兼有肾精虚的表现。兼有肾精虚的共性。所不同在这里，它由于侧重在阴的成份不足以后，会产生阴不制阳的一组虚热表现。

同时这组虚热表现，如果肾阴虚重了，要引起其它脏腑病变。或者肝肾阴虚，或者肺肾阴虚，虚火灼肺，或者心肾阴虚，虚火扰乱心神，下有肾精，虚火扰乱精室，上又扰乱心神，心肾两虚，就涉及到五脏，五脏之阴津非此不能滋。

如果肾阳不足，一般它涉及到阳气蒸发水液，水液代谢，肾主水，得不到温煦，得不到温化，同时肾阳虚往往又叫它命门火衰，涉及到生殖系统的问题。涉及到火不生土，脾肾阳虚，水肿泄泻这方面的问题。这侧重在这个，它就体现虚寒，再加上具体它刚才谈的一些证。

肾气虚，也有肾精不足的基本表现。再加上肾气也一种固摄特点，气有固摄功能，肾气有要司二便开合。肾气又要纳气，涉及到呼多吸少，它有这个基本特点，按照推理加减可以来确定，肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。

这里谈到这个就说明，肾阴虚以后，有基本肾虚见偁，肾精不足的见证。又加上虚热的特点。虚热又可以分为两个档次，一个一般的肾阴不足，阴不制阳的。我们叫虚热内扰。虚热内扰强调的热，而不是强调的火。如果虚热内扰再严重，我们叫虚火上炎，或者阴虚火旺，提到火旺，或虚火上炎，这火，开始就上部，特别内里的一些阴虚有热比较重的表现，特别上部，这才叫火旺，或者叫虚火。

所以一般的虚热内扰，譬如心烦躁扰，有阴虚特点的心烦躁扰，五心烦热，这类都还是一般的这种肾阴虚表现。如果虚火扰动精室，失眠，多梦，遗精等等，还是虚热内扰。它如果说影响明显上部表现出来，而且火热，阳热现象很重，成为火旺。特别上部，如果颧红颊赤这些出来，肯定是火旺了。

由于古代没有很好统一，有一些譬如骨蒸潮热，有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到，是引起虚热生，骨蒸，从骨往外透，蒸透出来，阴不制阳，但一般明显的骨蒸潮热比较重，加盗汗，有很多就说到火旺了。火为热之极呀！

比一般说的虚热内扰程度重。所以首先这个肝肾阴虚，阴虚它有一个层次不同，六味地黄丸一类的，强调虚热内扰，它用滋阴为主，来和阳平衡。阴不足，阳亢，滋阴以涵阳。它并没有直接的降火，直接的清热；你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢，那它就有阴虚火旺，虚热，乃至于发展到虚火，这种程度比较突出，所以过去本科同学开始就学习到这个补阴，经常症状上就搅不清楚了。但有些传统来的一些主治，它也没有严格分得那么清。

提到火旺，一个是火为热之极，一个有上炎之势，有这一个特点。那就是再加上基础的阴虚见症，那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证，第一个主要指肝肾阴虚，这一节主要指肝肾阴虚为基础的。第二个，它里面包含有一般的肝肾阴虚。虚热内扰。阴虚就会产生虚热，程度不同而已。虚热内扰为基础。也有一些附方，或者正方，它是虚火上炎，这是反映的程度不同。

用药方面，都是以滋养肝肾，滋阴的，滋阴药为主。再结合清虚热药，或这降虚火药。

当然阴伤涉及到五脏，相应的有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节。我们配伍滋阴药的时候，要考虑到哪些问题呢？

1.要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴(清养肺胃之阴)不一样。因为肝肾之阴，肾阴是内寓于肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏，而且你补阴同时要考虑到阴阳平衡。所以在补肾阴当中，除了用填精补髓，补肾精的药以外，用滋肾阴的药以外，你还要考虑到一定的温阳。一定不能过于寒凉。

所以滋补肾精方，很多偏温。像六味地黄丸，熟地这类。体现了阴阳兼顾，就是张景岳讲的“善补阴者，必于阳中求阴”。这样造成阴阳兼顾。所以六味丸为什么它里面补阴用熟地。从性味，它是温的，温性的。但是作用呢，又是阴柔的。滋阴养血，体现阴阳兼顾。

2.滋补肾阴，用于肝肾阴不足，阴不足就会产生肾浊，肾浊占居其位，所以在补益肝肾之阴不足的前提下，还要用一定的利水药来泄肾浊。这也是常用的配伍方法。

这个配伍方法，后来张景岳组方，他有他的思想，他强调药力专一，要峻补。所以他的左归饮，左归丸，就把三泻去掉了。增加补益力量。但是这样，后世有说好，有说差的。说好的说它是峻补，这是一种专补，峻补的方法，不错。但大家都承认不宜久服。脾胃差的不能用。那说明什么？这种补泻合剂的结合，既补肾业泄肾浊的方法，在补阴应该注意的。特别是慢性服用的过程当中。更应该注意。

这是补阴药配伍，一般要注意的方法，中医阳中求阴，注意补泻兼施。

用在五脏阴虚要用不同的，针对各脏生理特点的一些药物，这个表上提到五脏一些配伍当中要注意的。我们结合具体方再讨论。

六味地黄丸 一类方 《小儿药证直诀》

六味地黄丸应该看做基础方，滋补肝肾阴虚的基础方。

主治证候分析

肝肾阴虚 精髓不足 腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，小儿囟门迟闭。

虚热内扰 手足心热，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，遗精滑精，牙痛，消渴

舌红少苔，脉细数

它的主治，应该说就两部份构成，一部份是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴，元阳，它阴的成份不足以后，叫它阴虚，而不叫精亏，是由于它有虚热内扰。由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在阴不制阳，产生虚热，虚热内扰证。腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，这些现象不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证。

这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现在我们临床上譬如有时候这种虚热，38.5度以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个属于虚热内扰。

虚热扰乱精室，可以遗精、滑精，肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以。当然虚火上炎那个牙痛，伴随着可以牙龈溃烂，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足，基础上，也涉及到中焦的阴伤了。中焦气阴受损伤。舌红少苔，脉细数这是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。

所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这基础病机可以两部份组成来体会，一部份是一种肾的，肾精不足，基础物质不足。加上阴不制阳的虚热内扰证，基本就是肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。