中医四诊，被闲置的闻诊，到底有没有用呢？
我们知道，《难经》里“闻而知之谓之圣”这句话，意思就是凭听声音、嗅气味就能诊病，四诊里的“神圣工巧”，将“闻”这门诊断功夫放在第二位，也是情理中的事。
现代所说的闻诊，一般指闻气味和听声音两种。古代的闻诊，除了听语声、呼吸声、咳声、肠鸣等及嗅气味来研判病机外，还有一个非常重要的听五音。五音就是《内经》上讲的角、徵、宫、商、羽，分别对应于肝、心、脾、肺、肾五脏。肝在声为呼，五音对应角，特点调而直，肝主生发，声音相应则没病，如果角声乱，说明病在肝；心在声为笑，五音对应徵，和而长，心为君主之官，有绵长和谐、内圣外王的意思，音声相应则没病，徵乱则病在心；脾在声为歌，五音对应宫，大而和，音声相应则无病，如果宫乱，则病在脾，脾为后天之本，脾主四肢、主肌肉，健康的表现应是大而合；肺在声为哭，五音对应商，轻而劲，肺在上焦，当然要轻盈，劲可以理解为金具有开破之性的那种感觉，音声相应则无病，如果商乱，说明病在肺；肾在声为呻，五音对应羽，深而沉，肾声呻，主收藏，音声相应则无病，如果羽乱，则说明病在肾。五音特性和五行相应，五音影响五脏，五脏影响五音，有诸藏于内而必形于外，意思是体内有了问题，一定会在体外通过某种方式显现出来。
古人通过听五音辨病确实很高深，但这方面的文献资料非常罕见，可能只有极少数人掌握但秘而不宣，或者早已亡轶、失传了，也是有可能的。既然现在不能通过学习和掌握五音辨病，那么就暂不去讨论它，我们还得按照现在的闻诊，即从听声音、嗅气味来判断疾病，也就是四诊中讲的闻诊。健康平人，声音自然、圆润，以和畅为贵，圆润就是气血充盈，有精气神。男性声音低而稍浊，女性高而轻清，小孩轻快、尖利、清脆，老年人多浑圆、和缓而低沉。孔子说：年七十而从心所欲不逾矩。意思是活到七十岁时，人生已经比较圆满，虽然随意，但也不会越过章法和规矩。就是老人家的言语声音，也已到了随心所欲、圆融通慧的境界。
当然，这种境界会体现在一个人的各个方面，如思维、行事、讲话、举止等都显得很圆融。最为典型的是正在读书的学生，不管是初中、高中、大学，还是博士、研究生，大家在学生时代写的字，和步出校门在社会闯荡数年后写的字，如果做一个对比，会感觉完全不一样，前者多写得中规中矩，后者因为具备了一定的阅历、经验和智慧，则写得圆润而流畅。
当一个人讲话声音高昂、亢奋尖利、躁动，多属于实热证；少气懒言，声音比较轻微或者断断续续，则多为虚寒证；小孩高呼、尖叫，易受惊害怕，多从火证论。《素问·至真要大论》病机十九条明确指出：“疼酸惊骇，皆属于火”。如狂躁妄动、登高而歌、弃衣而走，属于狂热证。我们分析一下常见的精神病患者，精神病一般分为“文疯子”和“武疯子”。武疯子就是打人毁物、登高而歌等。用我们中医思维讲，这种人多是实火，更进一步研判火的程度和位置，如大便干燥，或数日秘结不下，或大便粘滞不利的痰火、湿热等证，当用通降、清热、宣散的思路。陕西俗称“傻子笑多”，傻子喜欢笑，实际上从中医思维考虑就是痰阻心窍，心火旺的一种表现，如果凭其脉象，将是数脉，也多有小便黄、大便干而不利、面红耳赤、躁动等症。所以，傻子的多笑仅仅是表现、结果，如果我们再仔细看四诊，将确实存在实火的证据。“文疯子”表情淡漠、精神抑郁、喃喃自语、时悲时喜、哭笑无常等也常属实热证，火郁到里面发不出来，只是还没达到“武疯子”的程度罢了。“郁”就要散，也可能是金气不够，金气就是肺气，具体用药也不见得就是补肺气，只能说肺气不足，为什么不足，还要找原因，如果真是虚证，也可以考虑培土生金，未必直接补肺气；也可能是肝气太旺而逆克肺金，还有肺热导致的肺气不降等。总之把肺气理顺，恢复肺的宣发肃降功能，开破之气足了，这些问题自然迎刃而解。
“无痰是火，有痰是风。”干咳无痰、咳音大是火，痰是水湿而成，没有水湿，自然是火；风主疏泄，故痰多为风。如果咳痰音重而浊，多是痰火；清稀痰、声音沉重、变天加重属湿痰；咳嗽白天厉害、晚上轻，一般是火，晚上为阴，白天为阳，阳为火为燥；咳嗽晚上重，白天轻，则多是有痰饮或阴虚、气陷等；呼吸、呃逆声音响亮有力、频快，多为实证；如声音低而微小、软而无力，多属虚寒。虽然如此，我们还须强调“孤证不立”，也就是对寒热的判定，必要综合四诊，最大化地收集诸多信息，再仔细分析，才能得到无限接近于实相的判断。
闻气味，有口臭，当是肺胃有火或湿；大便极臭、小便甚臊，多考虑下焦湿热；若大便气味仅腥不臭、小便清长或频，则多属虚寒；女性带下臭秽、色深而质稠是实证，若稀薄清水状、无气味，属于虚证，汗味重，老远就能闻到，属湿热熏蒸。比如狐臭，腋下气味极浓，肯定属于实热，腋下主要为手少阴心经循经所过，所以治疗狐臭，病机可从心火旺虑及，又因在两侧，也可从少阳之火考虑。
如有血腥味当是失血，若腥臭多热证；腐烂、腐臭味，当是有溃疡、疮疡等症，也不仅限于疮疡在皮肤表面，也可能是脏腑有溃疡。当有腐臭乃至尸臭味比较大时，则势成危证。去年，我曾在《中国中医药报》发过一篇《用中医理论解析老人味》的文章，谈到很多老年人，尤其独居、年龄大者，往往身上有股浓重的气味，当事人未必能察觉到。这种老人味与卫生条件关系不大，也就是排除了因卫生条件导致的臭味，如老年人小便淋漓的异味，或肠胃虚弱、积食、烂牙、虫牙导致的气味等。从我们的中医思维来看，如果营卫敛藏固摄能力减弱或丧失，五脏衰败之气则渗出肌表，也就是说，老人味是内在脏器走向衰败、湿热熏蒸所致。其浓烈程度往往代表病程的长短和类别，如果出现老人味，则意味着病情的加重，在一定程度上也可以说是一种病入膏肓的状态。
俗称乌鸦嘴不吉利，为什么这样讲？在古人认知中，当乌鸦飞来时，往往意味着家里将出现临终之人，实际上是因为有病危之候，乌鸦才会飞临。我们知道乌鸦喜食腐肉，嗅觉特别敏锐，在数公里以外，就会迅速感知腐源，闻到尸臭味就飞来了。所以老人味就是脏腑衰败所致的尸臭味，动物比人嗅觉灵敏多了，有的小孩也特别敏感，老年人病危时，小孩就不到跟前去，他可能不会表达，但会觉得不舒服，所以就不去。这个气味代表的意义很重要，非常值得我们高度观注。
尿臊味比较重，常属湿热浊气熏蒸所致；酸腐味多是肠胃湿热或饮食积滞，属阳明实证。
我们临证时还须不断去观察、感悟、总结，也可注意病人来时的脚步声，如走路急、快，“咚咚咚”的感觉，敲门“呯呯呯”，性格急躁，那多从实火证考虑；走路沉重，上楼梯感觉“嗵、嗵、嗵”，缓慢无力的困重感，或变天加重，则是湿气重。
清代医家沈源《奇症汇》里葛可久治同郡富家女痿痹案：十七、八岁，患四肢痿痹不能动，眼皮不可眨，找了好多医生皆束手，为什么众医莫治？四肢萎痹，就考虑补气或者以痹证论，见病治病，当然没效果。葛可久是何等智慧，经深思后嘱立即去掉房中香物（香匣，梳妆用），并掘土为坑，让女子躺在其中，许久，手足果然能动且能呼喊，后再服药一碗，翌日从坑中走出，症解如初。古时，有钱人家里习惯放香，葛可久正是闻到其房中极香。我们知道淡香能醒脾，对脾脏有益，但香味过于浓烈，脾则受其害，脾主四肢、主肌肉，所以患痿痹。因葛可久感悟到了香太过而蚀脾的病机，掘土为坑是藉厚土之气以复脾脏生机，所以取得成功。
闻诊虽然重要，但也只是证据之一。比如对实证的确定：有面红耳赤、声音高昂、气味浓烈、口气大、小便黄臊、大便臭秽、久病化热，或女性的例假提前及脉的弦数等，收集这么多证据，当然是想更精准地辨证，但具体实热在哪个层面，还须再仔细分析。如果单独、孤立地从一个证据来判断，就可能会出现真寒假热，或真热假寒的误判。就是说，仅仅从望诊、闻诊、问诊或脉诊的某一个面去定性，则易有偏颇，所以四诊就是相互佐证，藉通过望闻问切，得以综合研判，来证明在某一方面确有实证或虚证，或虚实交杂，或以实为主，或以虚为主。这就是我们常讲“孤证不立”的真实用意。所以，无论望诊、闻诊、问诊还是脉诊，都是为病机服务，能从里面抓取更多有效信息来佐证我们的判断，这才是最主要的。
录音整理：何潇墨 校对： 邓辉 任辰玉 王娅 刘琼
后语 :
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曹俣
幼承庭训，及长学医，师从荒石、孙曼之等良师修习易道、岐黄之术。学与年俱进，以取象比类与中医气化学说见长，风药的临床应用亦具特色。
近年在临证之余，多着力于仲景术的传承教育，著有《孙曼之临证医案评析》一书，发表《小儿积食与鼻炎的关系》、《关于血糖高病机的思考》、《传统中医辨证施治究析》系列、《提高君药疗效初探》等专题论文。