半剂小青龙汤一吐愈“鼻鼽”
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初诊
患者王某某，女性，65岁，台州人，2019年10月16日初诊
主诉：晨起喷嚏、鼻流清涕近20年。
现病史：患者20多年前曾患“甲状腺机能亢进”病史，后行手术治疗，术后服用优甲乐。一度因便秘而从报纸上看到晨起饮冷水可缓解便秘，试之果然，便秘缓解。又听闻每天晨起要多喝水有益健康的报道，而养成每天晨起必饮1500ml水的习惯，有时为温开水，有时为冷开水。近20年来每晨起则喷嚏连连，流大量清水鼻涕，湿透整条毛巾，早上饮水后清水鼻涕有加重，但早饭后则缓解，白天基本如常。西医诊为“变应性鼻炎”，中医诊为“鼻鼽”，服西药抗过敏药无效，亦曾服中药治疗，无效。
又患者有近20年的腹泻病史，日解大便4-5次，质稀，前进以中药温补脾肾之剂，用香砂六君子汤合四神丸出入作汤剂治疗，药后大便日解一次，大便之形状患者形容为“蛇一样”，解的非常舒服，后患者回故里坚持服该方3个多月，大便无变硬。鉴于中药治腹泻有效，要求再服中药治疗此“鼻鼽”。由于患者缺乏中医的整体观思维，在诊治腹泻的过程中，始终未向医者提及有晨起鼻流清涕的异常现象。
又患者20余年前之“甲亢”曾并发甲亢恶性心脏病，有过心衰的表现。
查舌淡红而润，边有齿痕，苔薄白腻，脉细弦小数
病因当与晨起饮水过多有关，辨证属寒饮内停，治当温阳化饮，方选小青龙汤去麻黄加附子。并嘱终止每天早上的饮水习惯。处方：
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二诊
2019年10月23日二诊：
患者诉7天前配回小青龙汤去麻黄加附子，当天中午饭后半小时服下头煎，服药后感胸脘部不适，恶心欲吐，约持续2小时后开始呕吐，先吐出胃内容物（中饭），继之吐出清水样物，并诉所吐清水味甜，无酸味，亦无胆汁吐出，量多，患者描述“其码有半脸盆”，嗣后不敢再服前方。
但一吐之后，第二天已无喷嚏，亦不再流清水鼻涕，晨起亦不再饮水，如是六天，也未再服其他中药，患者喷嚏、流涕未再作，大便反偏干，但能自解，日行一次。今再诊问是否还需服中药。《素问·调经论》谓：“因寒饮食，寒气熏满，则血泣气去，故曰虚矣”。寒饮入胃，久之脾胃阳气被伤，又恐呕吐太过伤其阴血，故予归芍六君加干姜以善后。后其朋友来诊，问及情况，诉患者近4个月未再服中药，嚏、涕及腹泻情况均无发作。
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按语：
1.关于病因：中医对发病的认识应该是三步曲，先有病因，后有病机，继之发病。无病因则无病机，病安从来？
该患者之寒饮从何而来？晨起大量饮水是也。《素问·咳论》谓：“其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”咳为肺病，该患虽无咳嗽，但肺开窍于鼻，其寒饮由胃而上至于肺，从鼻而出，嚏、涕乃作，此自我排邪之良能的表现（经方家胡希恕将正气抗邪的机制称为自我恢复的“良能”）。
2.关于病机：《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
这段经文，仲景用“走、流、悬、溢、支”等动词描述水饮的分布，给我们的提示是：水饮为病，以其质地清稀，故可在体内流走，正如我们从排出体外所见的稀薄的清涕一样；夜间患者平卧，水饮可循肺脉上至于肺，达于鼻窍，晨起阳气来复，借嚏、涕而出。但“水往低处流”，白天人体直立，水饮复流于心下（胃），故嚏涕不再发作。
3.关于选方用药：小青龙汤，《金匮翼》（清•尤在泾）谓：“此散寒蠲饮之神剂”。《伤寒论》条文40：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。条文41：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。患者长期大量饮水，水饮停于心下可知。仲景所谓心下，即指“胃”而言。《伤寒贯珠集》（清•尤怡）：“以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓”。故选小青龙汤，当为对证之方。不用麻黄者，首先患者无表邪，再者该患者有“甲状腺机能亢进、甲亢心”病史，恐麻黄提高心率，为安全计舍而不用。水为阴邪，要伤阳气，加附子振奋阳气，逐饮外出，尊仲景所谓“病痰饮者，当以温药和之”是也。
4.关于小青龙汤引起呕吐：水饮为病，由于善于流动，故见症多端，条文中小青龙汤证就有：干呕、发热、咳、渴或不渴、利、噎、小便不利、少腹满、喘等见症，可谓上、中、下三焦均可累及，也就有《医宗金鉴》所说的：“小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮”之说。该患者饮停于胃，平卧后水饮流于鼻窍，晨起则嚏、涕交作，知水饮有向上之趋势。小青龙汤温散寒饮，因势利导，使水饮通过呕吐从口排出，则温化寒饮止呕之方变为涌吐逐饮之剂也。
近读高建忠《临证传心与诊余静思》，有一则咽痛医案，予“银翘散”水煎剂内服，服后出现呕吐，“所吐内容物甚多，吐后发现全身汗出，周身疲乏，发热、咽痛顿解”。高建忠认为，该患者咽痛伴有“发热、头痛、纳呆、便干，明显为机体气机升降出入障碍，但本案气机障碍的关键在于气机郁而不升。药后呕吐，气机得升，升降出入随即复常而愈”。银翘散本非催吐之剂，与本案用小青龙汤似有异曲同功之妙，皆病势使然，也说明古圣先贤立方之奇。
5.中医治病，强调个体差异，因时、因地、因人制宜，养生也不例外。“饮食生冷则伤胃”，“形寒寒饮则伤肺”等中医的观点，多不被重视，反受西医死板的、标准化的养生理念所影响。个体差异很大，怎可千篇一律，规定每天每人要喝多少水？梁·陶弘景就有”不渴不可强饮“的告诫，即使口渴，仲景《伤寒论》中也有“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈“的指导意见。
6.另本案中医诊为“鼻鼽”当疑义，西医之诊断“变应性鼻炎”则存疑。
张卫星，主任中医师，第三批全国优秀中医临床人才，浙江省中医药学会脾胃病分会、肿瘤分会、医史分会、体质分会委员，原丽水市中医脾胃病科学科带头人。
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