如何评价中医药在新冠疫情中的临床疗效价值？
作者：浅蘅正文字数：4518 字预计阅读时间：15 分钟
3月6日下午，国务院新闻办公室在湖北武汉举行新闻发布会，请中央指导组相关成员介绍新冠肺炎疫情防控救治进展情况，并答记者问。美国有线电视新闻CNN记者对中国政府大力强调中医药作用的立场及其科学依据提出了质疑。
面对已经构成全球疫情大流行的COVID-19，中医药在中国抗击疫情的过程中得到了大量的临床应用，事实上，中国政府大力支持的中西医结合疗法正在逐步成为世界瞩目且具有中国特色的诊疗模式。
从临床研究的角度来看，疫情期间中医药有无显著疗效需要补充循证医学证据。而总结提炼中医药全面参与新冠肺炎防控的经验，才能更好发挥中医药在传染病救治中的独特优势。
“中医药要想体现社会价值，不在其文化底蕴如何深厚，而在其作为治病救命根本属性的社会认同。我们习惯用千年历史延续来旁证自身，也习惯用身边的个案来证明疗效，但面对现代医药用精准的数据和统计学的语言证明疗效时，中医药总觉得疗效证据不是那么‘确凿’。实际上，不是中医药没疗效，而是缺乏中医药临床疗效评价的好方法。”
中医药/中西医结合被寄予厚望
相关临床研究开展火热
疫情伊始，中西医结合疗法就获得了政策的大力扶持
2020年1月25日，总书记主持中央政治局常委会会议时明确要求坚持中西医结合，使中医药进入防控疫情的主战场。与此同时，国家《新冠肺炎诊疗方案（试行第三至六版）》均将中医药作为推荐治疗方案。
疫情期间，中医药/中西医结合疗法临床应用广泛
中医药在各省确诊新冠肺炎病例中的实际临床参与率极高，根据各地新闻报道，各省中医药临床参与率基本高于90%，天津、吉林、湖南三省甚至达到100%。
疫情背后，中医药/中西医结合相关临床试验正在国内火热开展
中医药临床试验项目数量持续增长，成为国内登记临床试验主要内容，发起者主要为医院。
截至2020年3月10日，火石数智的战疫助手项目组通过中国临床试验注册中心和美国临床试验注册中心，分别检索到新型冠状病毒肺炎相关临床试验项目357项和78项。从干预措施分布来看，国外临床试验中抗病毒治疗研究数量最多（16项），免疫调节治疗紧随其后（11项），干细胞治疗（7项）和中医/中西医结合治疗（7项）数量相当；而国内登记的临床试验中中药/中西医结合项目占据首位（101项），在所有干预手段中占到45.50%，远超其他干预手段；随后才是抗病毒治疗（31项）、免疫调节治疗（24项）。
国内外登记中医药防治新冠肺炎临床试验项目干预措施分布
图表来源：火石数智AIMed平台
中医药/中西医结合临床试验项目主要为干预性研究，其中中药方剂辨证治疗和中成药（包括胶囊、颗粒、注射剂等）治疗为两大主要内容，项目数量基本持平，另含少部分非药物疗法（如针刺、推拿等）。
从临床试验的地域分布来看，中医药防治新冠肺炎临床试验项目主要分布在湖北（26项）、北京（13项）、浙江（10项）、上海（9项）、广东（8项）等地，这可能与累计确诊病例数量有关，但仍值得注意的是前五位均为较为发达地区。
国内登记中医药防治新冠肺炎临床试验项目地区分布
图表来源：火石数智AIMed平台
中医药防治新型冠状病毒肺炎临床试验发起单位主要是医院，有趣的是中医院（43项，42.57%）占比虽然是最高的，但是其他医院（主要为综合性医院，还有少量专科医院）占比同样达到30.69%，提示中医药临床应用并未局限于中医院，在综合性医院中同样受到广泛关注。大学及研究院发起占比13.86%（14项）。
国内登记中医药防治新冠肺炎临床试验项目发起单位分布
图表来源：火石数智AIMed平台
中医药治疗新冠肺炎初显疗效
但仍缺乏有力的循证医学证据
同时面临基础理论研究缺失之困
一、中医药的疗效受到质疑的最重要原因是其缺乏循证医学的证据
面对此次疫情，国内不乏针对中医药防治新冠肺炎临床疗效观察的报道，其中几项设置对照观察的研究结果显示，中医药/中西医结合治疗可以有效改善新冠肺炎确诊患者的临床症状和实验室指标，缩短患者住院天数。然而受限于样本数量，不同文献报道在具体指标疗效上的结论存在差异；其他报道更多缺乏合理的设计，导致其结论的价值大大缩减。
一方面，中医药的临床应用涉及多类中成药和汤药，尤其是汤药组成成分的复杂性和多变性是中医药临床疗效评价面临的一大难点；另一方面，中医具有独特的“辩证治疗”理论基础，同一疾病的患者根据“症候”区分给药，在另一层面增加了临床研究设计的复杂性。
二、中医药临床应用受到质疑的另一重要原因是缺乏明确的作用靶点和具体机制
中药组方“配伍”的复杂性限制了体外试验的开展，而中医理论“辩证”的特殊理念又无法匹配合适的动物模型，两方面的局限成为了中医药基础理论研究的痛点，导致中医药的基础理论研究陷入困局。
由此可见，无论是想要获得高质量的循证医学证据，还是期望在基础理论研究中更进一步，中医药的研究均亟待方法与技术的革新。
大数据和计算机辅助药物设计
为中医药临床评价和理论研究
提供了新的可能路径
一、数据挖掘总结用药规律，推断核心药对和组方
中草药是我国特有的巨大天然化合物宝库，而经典名方是历史经验为之提供的索引。1967年，屠呦呦先生就是从葛洪的《肘后备急方》中获得灵感，最终提取获得了抗疟药物青蒿素，为世界公共卫生事业做出了突出贡献。而现在，通过数据挖掘的手段研究者们可以更快速地总结古籍名方中的经验、筛选获得潜在的药物。
本次疫情中，各中医药研究团队通过数据挖掘的方法，对古籍文献中疫病防治、免疫调节、肺纤维化治疗等使用的药物进行用药规律总结，筛选获得对应的高频使用药材，进一步通过关联分析和聚类分析推断核心药对和核心组方；同时结合各地诊疗方案、临床治疗用药的数据挖掘结果，为中医药防治新冠肺炎策略制定和完善提供了支持。
基于数据挖掘的中医药防治新冠肺炎用药规律总结相关文献
二、分子虚拟对接技术预测潜在的中药有效物质
分子对接是基于受体的特征，通过理论模型模拟受体和药物分子之间的结合模式和亲合力，从而预测潜在有效物质的方法，是计算机辅助药物研究领域的一项重要技术。
新冠肺炎疫情爆发伊始，北京中医药大学分别根据血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）、SARS-CoV-2冠状病毒3CL水解酶（3CL protease，Mpro）、冠状病毒木瓜样蛋白酶(papain-like protease，PLP)的三维结构，利用分子对接技术对中药化学成分数据库进行虚拟筛选，并根据获得的数种潜在活性成分对其来源中药进行归属，最终推断获得了具有潜在抗新型冠状病毒活性的中药：ACE2抑制活性的桑叶、金银花及连翘，Mpro抑制活性的大黄，PLP筛选获得的瓜蒌。这一结果与各地诊疗方案推荐用药的主要药物组合“金银花-连翘”以及核心组方“麻杏甘石汤”具有一致性，为其临床疗效提供了旁证。
三、网络药理学初探中医药治疗新冠肺炎的可能靶点与具体机制
网络药理学是基于系统生物学理论，对生物系统进行网络分析，选取特定信号节点进行多靶点药物分子设计的新学科，强调对信号通路的多途径调节以提高药物的治疗效果，降低毒副作用。这与中医药理论的“整体”和“配伍”概念不谋而合。
中国中医科学院中药研究所的一项研究以“症状”为切入点，运用中药整合药理学网络计算平台2.0（TCMIP V2.0，http://www.tcmip.cn/），构建COVID-19肺炎初期（寒湿郁肺证）、重症期(疫毒闭肺证)、危重期（内闭外脱证）、恢复期（肺脾气虚证）4个时期代表证候的分子网络，并借此对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》推荐的各阶段代表方剂可能生物学基础进行了解读。
COVID-19初期轻型寒湿郁肺证和推荐方剂相关核心基因网络及功能诠释
数据来源：参考文献[9]
河南中医药大学研究团队也通过网络药理学的方法初步探究清肺排毒汤在治疗新型冠状病毒肺炎的作用机制，通过数据库检索筛选清肺排毒汤的中药活性成分、预测筛选疾病靶点、构建蛋白互作网络和靶点-信号通路网络图，最终获得清肺排毒唐潜在活性成分槲皮素、木犀草素、山奈酚、柚皮素、异鼠李碱，并预测其通过抑制炎症反应达到治疗COVID-19的目的。
写在最后
我国的卫生健康工作一直坚持中西医并重的方针，为中医药现代化研究提供了大力的政策和财政支持，实际上中医药临床应用也具有持续的研究热度。然而，由于中医理论的特殊性、组方配伍的复杂性，中医药临床疗效评价和基础理论研究均面临方法和技术上的难点。
大数据分析和人工智能越来越多地参与到生物医学研究过程中，数据挖掘、分子对接、网络药理学这些新兴学科为高通量筛选、预测中药有效物质成分提供了可能，也为破解中医药作用靶点和药效机制提供了线索，尤其是大数据分析可以助力真实世界研究为中医药获得充分的临床循证医学证据提供强有力的支持。
中医药现代化研究仍然是“路漫漫其修远兮”，但是我们相信在不久的未来大数据分析和人工智能可以助力中医药临床评价和理论研究实现技术革新，获得重要突破。
参考文献
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部分素材来源网络
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