夏桂成国医大师调治子宫肌瘤合并妊娠经验探赜

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第 7期

作者 /胡荣魁谈勇

南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室

编辑 /冰无双 ⊙校对 / 送上青云

I导读：较大子宫肌瘤合并妊娠时，临床上患者易出现腹痛、腹坠、出血等先兆流产症状，流产的风险极大地影响妇女的生殖健康，所以制定卓有成效的安胎策略十分重要。国医大师夏桂成教授认为，本病的病机在于脾肾不足，癥瘕碍胎，系胎乏力，胎元不固，治疗应以补肾健脾安胎，重在益气升提，固摄冲任，兼以镇心安神。

子宫肌瘤合并妊娠在临床上并不少见，占肌瘤患者 0.1%～0.5%，占妊娠 0.3%～0.5%。妊娠早期肌瘤会有一个增大的过程，后期相对发展缓慢。子宫肌瘤合并妊娠的常见并发症有先兆流产、早产、胎膜早破、前置胎盘、胎位异常、胎儿窘迫和产后出血。本文讨论妊娠合并子宫肌瘤较大者（肌瘤直径大于5cm）先兆流产的并发症的处理。临床上主要表现为：妊娠期阴道流血、腹胀、腹痛、腹坠、尿频以及早发宫缩等，有时出血较多，经常使患者惊恐不安，部分患者由于过度紧张极易诱发宫缩而发生流产，需要引起高度重视，临床处理颇为棘手。夏桂成教授临证沉着应对，积累了丰富的临床经验。

子宫乃奇恒之腑，非孕期藏泻有序，月事来潮有信，孕期则藏而不泻，孕育胞胎。然孕时腹中癥瘕，必阻碍气机升降，气滞血行不畅，易致瘀血停留，导致腹痛出血，甚而流产；或有素体脾肾不足，系胎无力，气虚不固，可致腹坠腹痛，甚至淋漓出血；或有癥瘕协子宫压迫膀胱，可致尿频；或有冲任虚损，封藏失职，胎漏下血，时断时止。凡此种种，妊娠合并癥瘕较大者易致胎元不固，临床辨证应当更加谨慎细微。

子宫肌瘤属于癥瘕的范畴。妊娠合并癥瘕，早在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中就有记载：“妇人宿有癥瘕，经断未及三月，而得漏下不止……桂枝茯苓丸主之。”后世诸家多理解为子宫肌瘤而又妊娠者，其下血不止，以桂枝茯苓丸治之。俟后《医宗金鉴·妇科心法要诀》在胎前诸症门“胎兼瘕”中指出：“妊娠有病当攻下，衰其大半而止之，经云有故而无殒，与病适当又何疑。”并在注释中指出：“凡孕妇素有瘕旧疾，或有新病应攻下者，但攻其大半，余俟其自消，不可尽攻。经云：‘有故无殒。言药虽峻，有病则病受之，不能伤胎也。攻其大半，与病相当，又何疑于有妊必不可攻之说耶？’”这里论述的为妊娠合并癥瘕者可以攻邪，但需中病即止。而我们认为，妊娠合并子宫肌瘤的重点不在于攻邪，而在于安胎，癥瘕碍胎之时，当对症下药，辨证论治，不可草草攻邪，以防酿生他变。妊娠中晚期可以适当加入化瘀消癥瘕之品，以缓消癥结。

夏桂成教授认为：癥瘕之所以形成，原在于体内阳气之不足，瘀浊凝聚，久而结为癥瘕，孕后脾肾阳气更弱，故癥瘕损害胎元，冲任失固，是以出现漏红，故当助阳固冲，益气升胎，不仅有安胎止血之功，而且“养正则积自除”，对控制癥瘕，固护胎元，均有裨益。其治疗先兆流产注重补肾、健脾、宁心，遇妊娠合并子宫肌瘤较大者则需在此基础上更加重视补气升提、固摄冲任、镇静安神三者，以重肾之封藏之职。兹整理 2例妊娠合并肌瘤典型医案，领会夏老临证遣方用药匠心所在。

1、补肾安胎，固任止血

肾为先天之本，司封藏，主生殖。女子二七，肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事来潮。《易传·系辞下》指出：“天地氤氲，万物化醇，男女构精，万物生化。”《医学衷中参西录·治女科方》说：“男女生育，皆赖肾脏作强，肾脏自能荫胎也。”均说明肾为生殖之本。肾藏精，精化血气。若素有肾虚精亏，先天禀赋不足者，或难于受孕，或孕后胎元不实，肾虚系胎无力，可致胎漏下血。

因此，补肾养血，以固先天之本，为安胎第一要义。夏老临证多以寿胎丸加减，入杜仲、菟丝子、川断、山萸肉等药物，补肾安胎。且子宫肌瘤之病机，夏老多责之肾阳不足，阳长不旺，以致痰湿瘀浊等阴邪凝结，化为癥瘕。临证安胎，补肾为基础，但需注意温煦肾阳。亦可根据病情入鹿角霜、肉桂等助阳药物，同时可适当加入党参、黄芪等补气药物，意在气中扶阳。

子宫肌瘤合并妊娠者易出现出血的症状，需要仔细辨别。脾肾不足，气虚下陷者，易于影响冲任督带的固摄作用，引起出血，临床需要益气升提，固摄冲任。若阴虚火旺，热伏冲任，离经之血妄行，则宜滋阴清热、固冲安胎；若有明显血瘀证，小腹隐痛，出血色黑，甚或有小血块者，宜化瘀和络、止血安胎。止血之中药除了地榆炭、血余炭、仙鹤草、白及粉等传统妊娠止血药物外，尚有一些特殊用药，临证加减，有时能获取良效，如苎麻根、蚕茧壳、南瓜蒂、黄牛鼻等。

夏老治疗妊娠出血喜用苎麻根一味，苎麻根味甘性寒，胎热偏重出血者适宜。出血较著，湿热偏重者，可重用苎麻根剂量达 30g，以滋阴清热固胎。《本草便读》曰：“苎麻根，甘寒养阴，长于滑窍凉血，血分有湿热者亦属相宜，大抵胎动因于血热者多，或因伤血瘀者亦有之，安胎之义，其即此乎。”另《本草经疏》指出“胃弱泄泻者勿服”，临证需加以注意。蚕茧壳，《本草纲目》：“甘，温，无毒。……疗诸疳疮及下血、血淋、血崩。”若伴有胎漏反复发作，而运用常规止血药物效果不佳者，可尝试使用蚕茧壳，每次 7枚，和中药同时煎煮，取其胶质性黏，有一定的止血效果。

病案1杨某，女，36岁。初诊日期：2012年8月20日。

未避孕4年未孕。患者结婚8年，4年前开始未避孕而未孕，间断中西医治疗3年余。2012年7月25日B超示多发性子宫肌瘤：40mm×46mm×37mm，35mm ×34mm ×32mm，34mm ×35mm ×38mm，26mm ×25mm×27mm，19mm×16mm×14mm。 2012年 8月 12日月经第 4天，FSH 7.67IU/mL，LH 3.73mIU/mL，E2235ng/L，PRL 560ng/mL，T 0.86ng/dL。既往 FSH略有波动，最高达 9.23IU/mL。2010年 HSG检查示：宫底毛糙，双侧显影示通畅。月经史：既往（5~6）/（22~23）d，现在 7/（22~23）d，量多，色深红，痛经时作，有时较为明显，夹有烂肉及血块，经前乳房胀痛，经期腰酸。0-0-0-0。 Lmp8月9日。刻下第12天，略有白带，尚无拉丝样改变，质地黏稠，二便调，夜寐较晚，面色白，余无不适。中医诊断：不孕症，癥瘕，月经先期，痛经。西医诊断：原发性不孕症，多发性子宫肌瘤。辨证：肾虚偏阳，阴亦不足，心肝气郁，夹有血瘀，瘀结成癥。按经后中末期论治，予补天种玉丹加减。

处方：丹参10g，赤白芍（各）10g，山药 10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，鹿角片10g（先煎），五灵脂 10g，荆芥6g，天山雪莲5g，生山楂 10g，炙鳖甲10g（先煎）。10剂。

经期治疗拟越鞠丸加痛经汤加减：制苍术 10g，制香附 10g，生山楂 10g，紫丹参 10g，赤芍 10g，泽兰叶 10g，益母草 15g，五灵脂 10g，延胡索 10g，茯苓10g，川牛膝 10g，肉桂 5g，广木香 6g，延胡索 10g。7剂。

此后夏老以调周法治之，经间注重阴阳消长转化，经前注重助阳化瘀消癥，调治 10月余后得以妊娠，遂住我院保胎治疗。

2013年5月28日诊：停经 30d，Lmp 4月 29日，无腰酸，时有小腹隐痛，小便频急，自觉较热，大便略偏溏，余无不适。脉细滑，舌红苔腻。E2 198ng/L，P 21.9ng/mL，HCG 1729mIU/mL （2013年 5月 21日）。健脾补肾，理气安胎。处方：党参 15g，炒白术10g，茯苓10g，广木香9g，砂仁5g（后下），白芍10g，山萸肉9g，菟丝子10g，杜仲15g，桑寄生10g，苏梗6g，苎麻根15g，钩藤10g，莲子心5g，生黄芪10g。7剂。

2013年 6月 4日诊：停经 37d。测血 E2663ng/L，P 27.35ng/mL，HCG 62628mIU/mL （2013年 6月 3日）。刻下腰酸不著，胸中作堵，似有干呕，大便略秘，夜寐尚可，梦不多，余无不适。脉细滑，舌红苔腻。养血补肾，理气安胎。处方：白芍10g，山药 10g，山萸肉 9g，菟丝子 10g，杜仲 15g，桑寄生 10g，广木香 6g，广陈皮 6g，苏梗 6g，太子参 15g，炒川断 10g，生黄芪 15g，佛手片 6g，苎麻根 15g。7剂。

2013年6月11日诊：停经44d。查血E22367ng/L，P 22ng/mL，HCG大于200000mIU/mL（2013年6月10日）。夜间阴道出血很多，似乎有物落下，干呕，纳差，自觉身体较虚，余无不适。益气补肾，和胃安胎。处方：太子参20g，生黄芪20g，杜仲15g，桑寄生10g，苎麻根30g，菟丝子10g，党参15g，苏梗6g，广木香6g，地榆炭 10g，仙鹤草 15g，血余炭10g，白芍10g。7剂。

2013年6月18日诊：停经 51d，血查 E23409ng/L，P大于 40ng/mL，HCG大于 200000mIU/mL（2013年6月 17日）。B超：见到胚芽及胎心。少量褐色分泌物，便秘，3日一行，如厕时褐色分泌物加重，纳差，夜寐易于惊醒，小腹抽动，白带较多，余无不适。脉细滑，舌红苔腻。上方去仙鹤草、太子参，加广陈皮6g、炒蒲黄5g（包）。

2013年6月25日诊：停经 58d，自觉能扪及腹部的肌瘤，腰酸，每日有褐色分泌物，口水较多，晚上小腹作抽，时有小腹作坠，喷嚏时作，纳谷不香，略有恶心。脉弦细滑，舌红苔腻。拟 6月 11日方去地榆炭、仙鹤草加黄连 3g、炒白术10g、炒蒲黄10g、蚕茧壳 7个、南瓜蒂 5个。7剂。

2013年7月8日诊：停经72d。血测 E3901ng/L，P大于40ng/mL，HCG129634mIU/mL（2013年7月 8日）。B超：胎儿已经基本成型（2013年7月8日）。无腰酸，夜寐安，牙龈出血，阴道2天出血一次，极少量。脉细滑，舌红苔腻。养血补肾，和胃安胎。处方：白芍10g，山药10g，山萸肉 9g，菟丝子10g，杜仲15g，桑寄生10g，苏梗6g，苎麻根 30g，地榆炭 10g，广陈皮6g，竹茹6g，血余炭10g，生黄芪15g，太子参15g。7剂。

2013年 8月20日诊：孕17周左右，腹胀明显，时有隐痛，今日略缓，白带量中等，如厕时白带流出，淡黄色，咽干，腰酸，夜寐翻身较多，余无不适。脉细滑，舌偏红，苔黄白腻。养血理气，少佐化瘀消癥瘕。方取归芍六君汤，合理气消癥等品治之。处方：黑当归10g，白芍10g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，广木香6g，广陈皮6g，川断10g，桑寄生10g，左牡蛎 15g（先煎），花蕊石 10g，景天三七 10g，生山楂 10g，苏梗 6g。10剂。

按语

该例患者4年未孕，且伴有多发性子宫肌瘤，月经先期量多，来就诊时面色白，精神不佳，心情焦虑。夏桂成教授辨证以肾虚偏阳，阳虚不能运化痰浊脂肪，久而结瘀，化为癥瘕，形成肌瘤，且经期有内膜样组织排出，显然是阳气不旺，不能温煦子宫，不能很好地溶解脂膜瘀浊。患者已36岁，经常熬夜，月经先期量多，又伴有阴虚火旺的一面。治疗在经前期注重温肾助阳、化瘀消癥瘕，运用了天山雪莲、鹿角片加左牡蛎、生山楂等助阳化瘀之品；经后期注重滋阴，少佐化瘀，以培本固元，加入钩藤、莲子心、合欢皮等加强安定心神的作用。运用周期疗法，一年内获得妊娠，保胎时运用益气补肾安胎治法，大月份后少佐化瘀消癥瘕之品控制肌瘤生长，所谓有故无殒，亦无殒也。少量入化瘀消癥瘕之品，对于出血性患者，往往酌情加入蚕茧壳、炒蒲黄、景天三七、花蕊石、大小蓟、当归炭等加强化瘀止血安胎的作用。炒蒲黄用量不宜大，恐其量大后增强子宫收缩。

2、健脾安胎，重在提升

妊娠之时，血聚养胎，气血不足，系胎乏力者，易腰酸腹坠，加之腹中癥瘕，阻于胞中，更致气血不畅，壅滞其中。《女科经纶·引女科集略》曰：“女之肾脏系于胎，是母之真气，子所系也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《景岳全书·妇人规》指出：“胎气有虚而不安者，最费调停。然有先天虚者，有后天虚者，胎元攸系，尽在于此。先天虚者，由于禀赋，当随其阴阳之偏，渐加培补，万毋欲速，以期保全。后天虚者，由于人事，凡色欲劳倦，饮食七情之类，皆能伤及胎气。”脾胃为后天之本，主散精，灌溉四肢百骸，兼以养胎。脾胃虚弱，生化乏源，胎元失养，甚至清阳不升，气虚下陷，胎元不固。脾气和肾气一起，先后天相互资生，共事固摄养胎安胎之功。临床上孕后脾肾不足者尤为多见，宜于脾肾双补。癥瘕碍胎，气机下陷，胎元不固，腹痛腹坠，甚至漏血者，此种情况，夏老必重用健脾益气之品，培补中元，加重升提之力，以补中益气汤为主，加入党参或者太子参，兼合补肾药，临床上大便稀溏、脘腹不适、肢乏困顿者尤为适宜。气滞明显者，腹部胀痛隐隐，适当入理气安胎之品，如苏梗、广木香、砂仁等。尿频明显者在补气提升的基础上加入芡实、覆盆子、金樱子等补肾固摄缩尿之品。如发生轻度宫缩时，宜于镇静宁心敛藏安胎，当归芍药散合钩藤汤兼入益气固摄冲任之品。

临床脾胃虚弱的患者，夏老临证在健脾益气基础上有时会加入南瓜蒂、黄牛鼻等药物辅助治疗。南瓜蒂，《重庆堂随笔》云：“大凡味之能补人者独甘，色之能补人者多黄。南瓜色黄味甘，得中央土气最浓，故能温补脾气，不得以贱而忽之。”因此，吴秀峰言：“凡瓜熟皆蒂落，惟南瓜其蒂坚牢不可脱；昔人曾用以入保胎药中，大妙。盖东方甲乙木属肝，生气也，其味酸，胎必借肝血滋养，胎欲堕则腹酸，干气离也。南瓜色黄味甘，中央脾土之精，能生肝气，益肝血，故保胎有效。”

此外，《本草纲目拾遗》中记载神妙汤指出：保胎，用黄牛鼻一条煅灰存性，南瓜蒂一两，煎汤服，永不堕。夏老创制牛鼻保胎新方，用于脾肾不足。选药：杜仲、党参各 10～15g，山药、白术、阿胶（另炀化）各 10g，砂仁、黄芩各 5g，于术 10g，甘草 5g，卷心荷叶 3g，蚕茧壳 5g，炙黄牛鼻 10g（以黄牛鼻一具，分为10份，每剂药入 1份，熟地 10g。血虚气弱者，黄牛肉性温，补益脾胃。中医学认为，牛鼻味甘、性平，入肺、肾经，有补肺益肾之功，适用于咳嗽、遗尿、妇人胎动不安等。《食疗本草》言其“治妇人无乳汁，作羹，空心食之”，《本草纲目拾遗》言其“和石燕诸汁服，主消渴”，有“妇科良肴，补益佳品”之称。

病案2黄某，女，37岁。初诊日期：2010年1月15日。

既往有子宫肌瘤病史，未避孕 5年而未孕，在我院调理 3年余仍未如愿，后停药半年意外妊娠，因子宫肌瘤较大，腹部经常不适且间或出血，恐惧流产风险，遂复来求治。

来诊时孕 68d，合并子宫肌瘤。坐久腰酸，白带稍多，淡黄，无出血，小腹坠胀不著，夜寐欠安，容易醒，尿频明显，一夜 3～4次，偶有畏寒，大便尚调。2010年1月5日B超宫体后壁见低回声 45mm×52mm ×58mm，宫底部见低回声 57mm ×89mm ×84mm。舌质偏红，苔腻，脉滑带弦。治拟养血补肾，清心和胃。

处方：白芍 10g，山药 10g，山萸肉 9g，炒川断 10g，菟丝子 10g，杜仲 15g，桑寄生 10g，钩藤 10g，黄连 3g，苏梗 6g，苎麻根 30g，生黄芪 15g，太子参 15g。7剂。

2010年 1月 22日诊：孕 75d，合并子宫肌瘤，坐久腰酸，腹胀时作，偶有隐隐跳痛，入睡困难，梦多，易醒，略有感冒，鼻塞流涕，咽痒，头痛，咳嗽夜间明显。舌红苔腻，脉细弦滑。仍当健脾补肾，清心和胃，略加轻清疏解之品。处方：太子参 25g，炒白术12g，茯苓 10g，白芍 10g，淮山药 10g，广陈皮 6g，桑叶 6g，桔梗 6g，杏仁 10g，钩藤 10g（后下），莲子心5g，苎麻根 30g，黄连 3g。 7剂。

2010年 1月 29日诊：停经 82d，合并子宫肌瘤。感冒几愈，腰酸明显，无腹坠，前咳嗽致使阴道有少量出血，昨日有极少量出血，夜寐尚可，大便略稀，牙痛隐隐，余无不适。脉细滑，舌质淡红。健脾补肾，清心和胃。1月22日方去桑叶、桔梗、杏仁，加入佛手片 6g、杜仲 15g、寄生 10g。 7剂。

2010年2月5日诊：停经 89d，感冒已愈，仍有咽部隐痛，左侧太阳穴上方隐痛，疲乏无力，夜寐好转，易醒，月经量少呈咖啡色，无腰酸。舌质淡，苔红白腻，脉滑。健脾补肾，清热安胎。处方：党参 15g，炒白术10g，茯苓 10g，山萸肉 9g，广木香 9g，砂仁 5g（后下），白芍 10g，苏梗 6g，菟丝子 10g，杜仲 15g，寄生 10g，苎麻根 30g，钩藤 12g，（后下），莲子心 5g。7剂。

2010年 2月 12日诊：停经 96天，略有腰酸，夜寐转安，二便调，白带略黄，略有疲劳，无出血。舌质淡红，苔腻，脉细弦带滑。上方加入炒川断 10g。12剂。

2010年 2月 23日诊：停经 107天，略有腰酸，大便稀溏，日2～3次，白带略有，夜寐尚安，疲劳时作，时有嗜睡，夜寐易醒。舌质淡红，苔腻，脉细滑。健脾补肾治之。处方：党参 25g，炒白术 10g，茯苓神（各）10g，广木香 9g，砂仁 5g（后下），炒川断 10g，杜仲 15g，寄生 10g，菟丝子 10g，钩藤 10g（后下），莲子心 5g，炮姜 5g，炒防风 6g。 12剂。

2010年 3月 9日诊：停经 121d，腰部略有不适，白带一般，晨起小便发黄，口干夜饮，梦多，疲乏无力，心慌心悸时作，余无不适。舌质偏红，苔黄腻，脉滑。健脾补肾，清心宁心，予健脾补肾汤合钩藤汤。处方：党参 15g，炒白术 10g，茯苓神（各）10g，杜仲 15g，寄生10g，钩藤 10g（后下），莲子心 5g，白芍 10g，太子参15g，砂仁 5g（后下），广木香 9g，陈皮 6g。 14剂。

2010年 3月 19日诊：停经 18周，合并子宫肌瘤。大便仍溏，日 2～3次，上腹部胃脘作胀，有反酸，矢气时作，夜寐尚可，纳谷略增，略有疲劳，但精神好转，舌红苔腻，脉弦滑。治以健脾和胃，予香砂六君汤合连理汤。处方：党参 15g，炒白术 10g，茯苓神（各）10g，广陈皮 6g，广木香 6g，砂仁 5g（后下），黄连 5g，干姜 3g，白芍 10g，佛手片 6g，苏梗 6g。 10剂。

2010年 4月 13日诊：妊娠 22周余。大便略稀，胃中不适，纳少，胃脘痞闷，晨起略有隐痛，腹胀矢气，肠鸣辘辘，酸水时作，无腰酸，夜寐易醒，余无不适。脉滑细，舌质红苔白腻。以调理脾胃为主，处方：党参 15g，炒白术 10g，广木香 9g，砂仁 5g（后下），广陈皮 6g，佛手片 6g，茯苓神（各）10g，钩藤 10g （后下），莲子心 5g，苏梗 6g，炒竹茹 10g。 7剂。

2010年 5月 7日诊：妊娠 6个月，时有轻度宫缩之感，无腰酸，小腹坠胀，略有气喘，二便调，夜寐尚安，白带略有，余无不适。脉细滑，舌红苔腻。参苓白术散合当归芍药散、钩藤汤加减，益气升提，柔肝镇静。处方：太子参 15g，炒白术 10g，茯苓 10g，广木香 9g，广陈皮6g，钩藤 10g（后下），佛手片 6g，白芍 12g，莲子心 5g，黑当归 10g，炒香谷芽 10g，炒竹茹 10g。 12剂。

2010年 6月 7日诊：妊娠合并子宫肌瘤 7个月，出血 1d，量不多，小腹坠胀，无腰酸，小腹时有作紧。白带色黄后转为深色。健脾益气，佐以益肾固冲，加味归脾汤合益肾固冲汤，加强益气固摄之意。处方：钩藤 10g，莲子心 5g，黄芪 30g，党参 30g，炒白术 12g，广木香 6g，砂仁 3g，炙升麻 6g，寄生 10g，杜仲 10g，炒芡实 12g，苎麻根 30g。 12剂。

按语

该患者子宫肌瘤合并妊娠，整个就诊过程一直大便偏稀溏，神疲乏力，腹坠腹胀，气虚不足之证较为明显，故临证时时顾护脾胃，运用香砂六君汤、补中益气汤、参苓白术散、加味归脾汤等方，重用党参、太子参、黄芪等药。合并妊娠恶阻，反酸泛恶者，运用连理汤兼竹茹、苏梗等品。冀健运脾胃，生化得源，中气上升，则养胎系胎有力。

结语

对于子宫肌瘤合并妊娠者，夏桂成教授临床安胎策略重在“固、提、养、静”四字，即固摄冲任，益气升提，资生养胎，镇静安神。合并较大子宫肌瘤的患者受孕不易，且孕后担心流产，心绪较为焦虑，案例 1患者甚至在孕期夜间出现大出血，误以为胎儿已经流产，此后很长时间出现精神惊恐，失眠焦虑。胞胎者系于心肾之间，心神不宁，忧思过度，势必影响胚胎健康生长。注意加强心理疏导，心神安定，常在安胎方中加入钩藤、莲子心、黄连、茯神等宁心之品，使得心宁肾实，胎元得安。在用药上秉承“有故无殒，亦无殒也”，谨慎防止子宫肌瘤碍及胎儿生长发育。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】

I 来源出处：本文摘自《江苏中医药》2015年总第 47卷第 11 期。

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