讨论：中医到底能不能“十人一方”
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中医应能十人一方
（熊兴江）
“面对同一位患者，十名中医可能就会开出十种不同的处方，并且往往都能有效”，这就是“十人十方”。
这是当前业内对中医临床现状的认识之一。论及这一现状形成的原因，很多人认为与医生的学识、修养、学术传承、经验积累等相关。
笔者认为，这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式。
“十人十方”与“十人一方”
有学者指出，认识疾病在于辨“证”，“证”的精微之处，古人称为“机”，事物初露苗头带有机义。
辨证论治主张辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药，且认为把握住疾病的内在病机就能把握该病的本质，其证治方药之道自在其中，并将把握疾病病机作为诊治疾病的最高境界。
临证之际，综合患者的四诊信息，根据阴阳五行、脏腑经络等学说综合分析，运用八纲辨证、气血津液辨证、病性辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证以及经络辨证等诸多方法，确定疾病的病因、病位、病性和邪正关系，然后得出证型诊断，最后选择相应代表方药；在对方药进行加减变化时，同样根据兼夹证候对应处理，这就是辨证论治根据病机处方用药的思维过程，也是“十人十方”产生的根源。
但在中医临床上还存在一种“十人一方”现象，即面对同一位患者，十名中医可能就会开出相同的处方，并且收效迅速。尽管不同医生的学术传承、理论基础、辨证方法不尽相同，但是在最终处方用药这一环节上趋向一致，在方药的适应症和禁忌症的把握上趋向一致，都能恰到好处地将方药与疾病的症状体征衔接统一起来，这就是方证对应、辨方证论治。
方证，是方剂使用的客观证据，即方剂所对应的症状、体征。临证时主张有是证（客观可见的证据，即症状体征）用是方（药），方随证转。
面对患者的四诊信息，根据症状或症状组合辨识为某方证，直接选用该方治疗；在对方剂进行加减变化时，根据患者兼夹症状，辨识为某某药证再行加减，这就是方证对应根据方证药证用药的思维过程。
应重视方药使用客观证据
比较这两种临床现象我们不难发现，前者侧重于辨病机意义上的“证”，如阳虚证、肾虚证等，而后者侧重于辨具体方剂所对应的“方证”，如桂枝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证。
“证”是在客观可见的症状体征基础上通过医者的主观思辨得出的结论，往往因医者视角的不同而不同，且存在一证多义、一证多方、一方多证特征，具有抽象性和不确定性。
而“方证”是方剂所对应的较为固定的症状体征，是客观可见的，不因医者视角的不同而不同，相对具有一定的客观性和确定性。
临证用药时，前者以病机为治疗用药靶点，根据代表方剂所主治的病证病机与疾病蕴涵的内在病机是否相对应进行治疗，而后者则以方证为治疗用药靶点，根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗。
相比较而言，后者较前者更易把握，也更容易在临床上重复、验证。因此，重视方药使用的客观证据是两者最显著的差别。
但长期以来，在一定程度上形成了我们根据病机用药的思维定势，认为当“理、法”所辨之“证”与对应代表“方、药”所主之“治”一致时，即“证”中所蕴含之病机与“方”（药）中所蕴含之病机相契合时，临证便能取效，如只要辨为心脾两虚证就可以选用归脾汤，辨为肾阳虚证就可以选用肾气丸，辨为气虚证就加人参、黄芪、白术，辨为血瘀证就加丹参、赤芍、桃仁等。
看似理法方药秩序井然，但临床实际似乎并非完全如此。
证型与代表方药之间并非严格意义上的契合对应关系，因为所辨之证远比方药主治宽泛、笼统，即心脾两虚证概念大于等于归脾汤证概念，在辨证符合心脾两虚证时，还要具体分析是否符合归脾汤证。
同理，在对方药进行加减变化时，兼见神疲乏力等气虚证而运用补气药时，还要继续分析是否具有人参证、黄芪证和白术证，三者使用证据差异显著。
在病机用药基础上还要作进一步分析才能决定方证用药，因为症状体征的细微差别是临床识证用方根本。
前贤的认识
古今先贤对此多有体会。如民国时期名医陆渊雷先生竭力反对中医学中虚玄、臆测、抽象的内容，大力倡导凭证用药的客观实证精神。
他在《伤寒论今释·叙例》中指出：“前贤述作，说理虽多逞臆，其凭证用药则经验所积。”
陆渊雷还竭力反对医经学派的空谈医理之风，“医经之论，其言可闻，其效不可得见也”，并在桂枝汤条下指出，“中医之治疗有特长，其理论则多凭空臆造，仲景不尚理论，正是识见胜人处。
后人斤斤于风邪寒邪伤卫伤营之辨，而不在病证药方上着眼对勘，皆非善读仲景书者”。
近代名医岳美中先生的一段学医经历值得用心体会，岳美中于早年临证效失参半之际重新研读《伤寒论》和《金匮要略》，“见其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。
后又专研唐代《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效”，这说明质朴、简明、扼要、实用是当时中医学的最大特色。
“察证候不言病理，出方剂不言药性”尤为善读仲景书，深得仲景心法的临证见地之言。
这里所说的“证候”可能就是指“以客观立论”的证据指征，“病理”可能就是指病机思辨，“药性”可能就是指四气五味、升降浮沉。
姜春华先生在《名老中医之路》中讲述学习医案经历时也指出：“我的学习不在于学他们一套病理机制术语词汇，而是学他们处方用药。门面话我不喜欢，因此我虽然也能用那一套术语词汇做病案，把病理机制说得头头是道，可是在临病写医案时我仅是照仲景条文式直叙症状。我认为学习前人不学他们的方药，只学他们机制词汇，譬犹‘买犊还珠’。”
“十人一方”可能实现
辨证论治模式是目前最为常用的一种临床辨治方法，但最终临证处方时还是要落实到具体方证的识别上，即方证对应、辨方证论治。所以，经方大家胡希恕感慨“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”。
现代也有学者指出，辨证论治是一种最基本的临床辨治方法，而辨方症（证）论治则是一种高级的、特殊的辨证方法。
值得注意的是，这种用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同，时空的变易而发生变化。如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律，并在临证时准确鉴别识别，那么面对同一位患者，“十人一方”的临证境界有可能实现。
当然，这里的“十方”可能与“一方”都能起效，犹如条条大路通罗马一样，只是有一条最近的道路罢了，而方证辨证可能就是靶点相对明确、具体、客观的一条。而高度精确、丝丝入扣的靶点式的方证对应治疗模式有赖于对方证、药证、量证、合方以及类方规律的挖掘和提高。
中医不可能十人一方——与熊兴江医师商榷
（高建忠）
近读8月16日贵报所载熊兴江先生《中医应能“十人一方”》一文，有部分观点不能苟同。
“十人一方”是理想化状态
我们希望做到“十人一方”，这样便于中医的学习、传承，也有利于批量造就群体中医。但现实是，“十人十方”，今天是，历史上也是。
《中医应能十人一方》（以下简称《中医》）一文中把“十人十方”的原因归结为“这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式”，这个观点似乎没有错，“仁者见仁，智者见智”，思维方式的不同，直接会导致处方用药的不同。
但把这种思维方式限定于“辨证论治根据病机处方用药的思维”就不一定合适了。
医学研究的对象是“人”，是“活着的人”，人的复杂性远非我们现有的知识所能明晓。面对一个未能破解的“复合体”，以纯“实证”的思维去干预、治疗，我们发现医学和医生在很大程度上是无能的。
“思辨”，是中华文化中的重要内容之一，植根于中华文化的中医学，是无法离开“思辨”的。
东方文明和西方文明各自成就了中医学和西医学，中医学侧重于思辨，西医学侧重于实证，二者有很多互补空间，可以说这是人类之福。
如果我们的医学都走到了实证，没有了思辨，人类也就只能拥有一种医学，也就不存在中医学了。
追求实证，我们可能做到“十人一方”；接纳思辨，我们只能是“十人十方”。
《伤寒论》可以说是方证对应的典型。但序言中也提到：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”也许作者(或者写序言的人认为)在书中也只是例举方证对应而已，后学者更需要做的是“思”。
文中所论，也并非全是方与证的一一对应，如有很多条文中提到“可与”、“不可与”，有部分条文明显带有写作者临证时的“试方试药”记录。
既然是“可”，“试”，就存在不确定性，就可能“十人十方”，而不是“十人一方”。如果真能做到方证一一对应，十人一方，伤寒学派中也就不会出现内部的派系林立了。
多年临床体会，笔者特别赞赏朱丹溪在《格致余论》中所引罗太无先生之比喻：“用古方治今病，正如拆旧屋，凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？”匠氏不同，新屋自也有别。
辨方证与辨病机不应割裂
笔者认同《中医》一文中所提到的“最终临证处方时还是要落实到具体方证的识别上，即方证对应、辨方证论治。”
这是每一位中医临床者都能体会到的。但笔者不认同把辨方证用药和辨病机用药割裂开来、并列起来。
辨方证可以有不同的路径，辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别，这直接会影响到临证者的疗效，也会让中医临证越走越窄。
每到夏季，有很多孩子饭量明显减少，家长很是着急。这类孩子来门诊就诊，除“纳食减少”这一主诉、主症外，可以没有任何可供辨方证的症状和体征。
如果不从“病机”入手，我们很难辨出具体方证。当然我们做出“孩子是正常的，不需要治疗”的结论似乎也是不合适的，至少来诊的家长是不愿接受的。
笔者常从“病机”思辨入手，选用白术(或苍术)，配合鸡内金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中药，开胃运脾，多能让孩子饭量增加。类似的临床问题应该很多。
实际上，我们每位临床者是不可能完全不辨病机的。
要辨出大承气汤证和白虎汤证，我们首先会辨有无“胃家实”，有无“里实热”，有无“腑实”等等，这一类都属于“病机”的范畴。
方证只能在一定程度上规范
《中医》一文中指出：“如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律，并在临证时准确鉴别识别，那么面对同一位患者，‘十人一方’的临证境界有可能实现。”
能做到“准确鉴别识别”，实际上指的是规范，是方证的规范化。《中医》一文中也提到：“症状体征的细微差别是临床识证用方根本。”也就是规范每一方所对应的症状、体征。
表面看来，方证规范能够解决许多问题，如中医传承与光大的艰难。实际上，方证只能在一定程度上规范，过分的追求方证规范、夸大方证规范的作用，直接结果是扼杀中医临床者与后学者的“灵性”，反而不利于提高临床水平。
提到方证与药证的规范，大家都会想到两本书，《伤寒论》与《神农本草经》。事实上，只讲“证”，不讲“理”，有多少人只学这两本书能成为一个好的中医临床者？何况，这两本书中也是讲“理”的，如营卫不和、四气五味等等。
一小儿发热半天，体壮，舌苔黄腻，发病前半天有大便1次，投大承气汤1剂，泻下3次而愈；一老人中风1月，不饥不渴，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦大，无四逆，投四逆汤7剂，饮食恢复正常。如根据《伤寒论》条文从方证对应辨识，小儿绝非大承气汤证，老人也不可能辨出四逆汤证。但从用药结果分析，小儿所患确实是大承气汤证，老人也是四逆汤证。这里辨方证的过程用到了辨病机，用到了推理。
很多成长中的中医临床者可能都会有过这种经历：当自己把较长一段时间积累的经验整理规范后，突然发现，规范后的东西在临床上经常被新的问题所打破。
岳美中如是说
《中医》一文中为了说明辨方证优于辨病机，引用了岳美中先生的一段话：“（重新研读《伤寒论》和《金匮要略》）见其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。后又专研唐代《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效。”
这段话仅仅是岳美中先生习医第一阶段的认识，而第三阶段则认识到“执死方以治活人，即使综合古今参酌中外，也难免有削足适履之弊。”
其实，岳美中先生还说过这样的话：“在古代医家中，除仲景之外，余特推崇东垣。”“我喜用仲景的方剂，也喜用东垣的方剂，尤其到晚年，在治疗一些慢性杂症和一些老年性疾患方面，运用东垣的方剂，灵活变通，收益非浅。”（见《岳美中医话集》）
而东垣之学，所言外感内伤、脾胃虚实、藏气法时、升降浮沉、经禁、病禁、时禁等等，与辨方证用药明显有别。
也许，有学者认为，岳美中先生这里只是指使用东垣的方剂，东垣方也可以辨方证使用，不一定要使用东垣理论。实际上，李东垣在其老师张元素“古方今病不相能”认识的影响下，书中所有自制方皆为举例，制方的目的在于说理。临床使用每一张方剂实际上使用的是东垣法而不是东垣方，都需要使用者“察其时，辨其经，审其病而后用药”（《脾胃论》）。以方载理，当然形成的是有“理”参与的方证。
金元医学繁荣的思考
在中医学历史长河中，“诸子蜂起，百家争鸣”局面的形成，始于金元医学。而金元医学繁荣的背景是“《和剂局方》之为书也，可以据证检方，即方用药……”“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗。”（《局方发挥》）。金元医学繁荣的主要手段之一就是真正把“理学”引入到中医学中，构建和完善了中医学理论体系，把中医学由重“术”拔高到重“理”的层面。我们不应该认为重“理”是医学的倒退。