抵挡汤中的水蛭到底应该用多少克？

抵当汤出自《伤寒杂病论》，由大黄三两，桃仁二十个，虻虫、水蛭各三十枚组成，是治疗蓄血实证的经典方剂，全方具有活血通络、逐攻瘀血之功效，用于热血相结之蓄血重证，症见其人如狂、少腹硬满、脉沉而结缓、身黄而晦暗无泽。方中水蛭、虻虫破血逐瘀，尤善破除瘀积恶血；桃仁、大黄泻热化瘀，使瘀热从下而解。《伤寒论》中“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者”“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬……小便自利，其人如狂者”“妇人经水不利下……男子膀胱满急有瘀血者”均为抵当汤的适应证。现代临床常用此方治疗脑血栓、肾衰竭、子宫肌瘤等瘀血性疾病。

水蛭药性咸苦平，有小毒，归肝经，具有破血通经、逐瘀消癥功效，主治血瘀经闭、癥瘕积聚、跌打损伤、心腹疼痛等。《本草汇言》言其“逐恶血、瘀血之药”，《医学衷中参西录》谓其“在破血药中功列第一”。《绛雪园古方选注》释：“水蛭能引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结”。可见仲景用水蛭皆取其破血逐瘀之功。水蛭与虻虫往往相须为用，虻虫走阳络，水蛭走阴络，配以大黄和桃仁，是仲景在应用虫类药攻逐瘀血时必用的一对臣使之药。

据仲景原方记载，抵当汤用水蛭30枚，用于热血相结之蓄血重证，抵当丸用水蛭、虻虫各20个，共分4丸，服时“煮一丸”，相当于每次服用水蛭量为5枚，以峻药缓图，用于蓄血重证而病势较缓者。笔者团队曾经亲赴仲景故乡南阳对经方中水蛭用量进行了实地考究，在田间捉到30条活水蛭，湿重为72.5g；“熬”之后，干重减为14.6g，因此可推测，仲景方中抵当汤的每日剂量可折合为14.6g，抵当丸为4.86g。笔者临证时使用水蛭粉冲服入汤剂，因有研究表明，高温会破坏水蛭中的有效成分，故仲景原方中水蛭用量较大。使用粉剂冲服，可避免有效成分的破坏，因而大大节省了药材，同时不失效力。笔者治疗糖尿病肾病，常用剂量为3～6g，长期服用，未发生明显不良反应。但临证时，仍应依据病情病势的不同随证施量。

除水蛭外，方中大黄的剂量运用也值得关注，根据疾病的轻重缓急不同，大黄应选用合适的剂量，并以每日泻下不超过2次为度。因抵当汤中使用大黄的目的，在于保持腑气的通畅，使邪有出路，只要达到此效果，大黄的用量自可因人而异，不必拘泥。