治愈反复失眠15年，此运枢却病之神方也！
大家好，我是中医刘医生
典型病案举例
·初诊·
张某，女，43岁，初诊日期：2016年9月3日。
主诉：反复失眠15年，每天心悸1个月，口苦半个月。
现病史：患者15年前出现失眠，入睡困难，每晚9:30上床休息，11点入睡，1～2小时后醒，醒后再也不能入睡，或能再睡半小时。每晚一共能睡2～3小时。1个月前出现心悸，每天均作，半月前又出现每日口苦。患者甚苦于此，遂就诊于我处。
刻下症：失眠，入睡困难，每晚睡2～3小时，心悸，晨起口苦，左腿膝盖怕冷，全身怕热，对冷热敏感，口干，喜凉饮，纳少，食后腹胀，无恶心，无呕吐，大便1日1次，不干不稀，夜尿1次。
查体：面色萎黄，脉弦滑。
辩证分析
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案患者失眠，入睡困难，每晚9:30上床休息，11点入睡，1～2小时后醒，每晚共睡2～3小时，心悸，面色萎黄，符合酸枣仁汤的方证，故方证辨证为酸枣仁汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之……若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。如若有心悸，小便异常，则去黄芩加茯苓四两（古法加减）。本案中患者心悸，每天均作，晨起口苦，每天均有，对冷热敏感，口干，喜凉饮，纳少，食后腹胀。符合小柴胡汤的方证，故辨为小柴胡汤证，且患者有心悸症状，故依仲景之法（古法），去黄芩加茯苓四两。
诊断：失眠 酸枣仁汤证 口苦 小柴胡汤证。
治疗：方用酸枣仁汤合小柴胡汤去黄芩加茯苓四两。
酸枣仁40g 川 芎18g 知 母18g 茯 苓18g
炙甘草9g 柴 胡18g 清半夏9g 党 参9g
生 姜9g 大 枣9g
煎煮法： 14剂，日1剂，水煎服，酸枣仁先煎半小时，去滓再煎，早上不服用药，分2次晚饭前半小时服用1次，晚饭后半小时服用1次。
……
患者诉服用7剂汤药后，
失眠，口苦明显好转。
14剂药后心悸、口苦痊愈；
服药28剂后，失眠痊愈。
按 语
////酸枣仁汤////
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两（《深师》有生姜二两）。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”
清·高学山《高注金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》说：“人之所以得眠者，以阳伏于阴，气藏于血，而得覆庇之妙也。……是其治例，不外乎润而降之之理矣。但润药皆阴，降药趋下，苟非抬高下引，则失神气浮扬之位而无益也。夫枣性最高，为胸分之药，酸能敛气归根，仁能伏神守宅，故重用而先煮之以为主，然后以川芎滋心血，以知母润肺气，以甘草浮缓之，而使徐徐下行，且以解虚烦之躁急也。以茯苓降渗之，而使少少下引，正以领枣仁之敛伏也。”高氏认为，治失眠在于润而降，酸枣仁汤之配伍便是润而降的例证，同时，提到酸枣仁应该先煮重用为君药。
清·周扬俊《金匮玉函经二注·卷六·血痹虚劳病脉证治第六》说：“按嘉言论此方云，《素问》谓阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，可见虚劳虚烦，为心肾不交之病，肾水不上交于心火，心火无制，故烦而不得眠，不独夏月为然矣。方用枣仁为君，而兼知母之滋肾为佐，茯苓、甘草调和其间，芎穹入血分而解心火之燥烦也。”喻氏认为此虚劳虚烦为心肾不交之病。
笔者临床体会到酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案患者失眠，入睡困难，每晚9:30上床休息，11点入睡，1～2小时后醒，每晚能睡2～3小时，心悸，面色萎黄，符合酸枣仁汤的方证，故投之以养血安神。
////小柴胡汤////
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”
金·成无己《注解伤寒论·卷三·辨太阳病脉证并治法第六》说：“此邪气在表里之间……或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也。……今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也……饮而水蓄不行为悸，小便不利。《内经》曰：肾欲坚。急食苦以坚肾，则水益坚，故去黄芩。淡味渗泄为阳，茯苓甘淡以泄伏水。”观成氏言，知小柴胡汤证，其邪在表里之间，伤寒或中风皆可传至其间，或表或里而成往来寒热及诸或为之证，心悸为水饮作怪，故去黄芩加茯苓以泄肾渗水。
清·汪莲石《伤寒论汇注精华·卷一之中·辨太阳病脉证篇中》说：“五脏之经俞在背，主太阳；五脏之气由胸而出，亦司于太阳。太阳之气运行于皮毛，从胸膈而出入。盖胸乃太阳出入之部，胁为少阳所主之枢。柴胡根生白蒻，香美可食，感一阳之气而生；半夏气味辛平，形圆色白，感一阴之气而生；人参、甘草、生姜、大枣，滋补中焦之气，而横达四旁；黄芩气味苦寒，外肌肉而内空腐，能解躯形之邪热。正气内出，邪热外清，此运枢却病之神方也。”太阳为表，少阳为枢，小柴胡汤诸药相合可内托正气外出以抗邪，外清邪热以防内侵，是为扶正祛邪，运枢却病之神方。
笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。以上症状不必悉具，但见一症即可用小柴胡汤。本案中患者心悸，每天均作，晨起口苦，每天均有，对冷热敏感，口干，喜凉饮，纳少，食后腹胀。符合小柴胡汤的方证，且患者有心悸症状，故依仲景之法（古法），去黄芩加茯苓四两。故用之以和解少阳，消饮定悸。
需要特别注意的是，此二方的煎服法：酸枣仁汤中酸枣仁量大，遵循仲师原意须先煎，服法若为晚饭前后半小时服用则效佳；小柴胡汤最好是遵原文去滓再煎，则和解之力强。
方证总结
酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。
小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。
好了，今天的中医知识就讲到这里，希望对大家有所帮助！
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