姚梅龄脉诊班十年记——脉诊的价值（一）

一、脉诊是四诊之一

中医诊断强调四诊合参，即望闻问切四者，缺一不可。中医无论从诊察疾病手段的先进性，还是临床指标的精确度而言，与现代医学相比是相当落后的。

但中医依据自身学科特点认识疾病的理念，以及遵循这些理念所采用一系列的认识疾病的手段与方法，进而形成的疾病观，乃至对每种疾病的本质认识，又较现代现代医学更为全面、客观、系统和科学得多，否则，中医就不能流传至今。

在中医认识疾病本质的手段与方法之中，包括脉诊在内的“四诊”就占有重要的地位。四诊之一的切诊，里面包括的主要内容就是脉诊，因为切诊还有切肤、按胸腹、摸淋巴结、按包块等，但是切诊的主要内容是指切脉。

中医诊察疾病的手段已经相当落后，大多不能借助到实验室理化检查，只能从一个个表面现象认识疾病，因此，必须强调医生所收集的病情资料应全面与完整，所以要四诊合参。中医只能使用医生自身的眼鼻口耳以及皮肤触觉等感觉器官来采集病人的症状体征、以及病人所发出的信息，如果收集资料不全面，就不能全面准确地综合判断患者的病情。

就我的临床经验而言，脉象信息大概能反映病人约百分之七八十的问题，例如其病因，尤其是病机，其次是病所、体质，百分之七八十都能从脉象上反映出来。

另外，脉诊还有从变异性反向来反映疾病的，我们所讲的“脉症从舍”的“假脉”就是从变异性反向来反映疾病性质的。

所以，我认为，一个不会脉诊，或对脉诊掌握得不扎实的中医，不可能成为一个合格的中医，更不可能成为一个高水平的中医生。

但是在现实中，又有一类相反的医生，自恃脉诊经验丰富，摸完脉就报患者的病情，其中百分之七八十都正确，可惜，寸有所长，尺有所短，只想通过候脉就想知道患者的病情，那肯定是不够完整的，也是不够准确的。

亦有一些医生哗众取宠，病人不用开口，似乎摸脉便知道患者患有什么病，且立即就报病名给人家患者听，以证明脉诊多么神奇，证明自己的医术有多高！

作为一个真正的中医，不能养成这种坏习惯，这是江湖习气。摸脉就开方，固然多数人对这个医生很仰慕，甚至很迷信，但却不见得这个医生很高明。

另外还有部分病人考医生：“医生，你水平怎么样？”

言罢，伸手让医生摸脉。“讲我有什么病？”

如此种种，都是不足取的。脉诊仅是四诊之一，脉诊之后，医生还要补充收集患者的病情资料，是不是患者或其家属还有什么病情没有讲。也就是说，中医临证时一定要四诊合参，互相验证。

之所以单凭脉诊很难完整而又准确判断疾病性质，其缘由是，在临床上一脉主多种疾病的情况比较多见，摸到某种脉到底是什么病呢？你怎么讲？

你从高的概率讲，可能准确度高点，终究有一天是要失误的；再者，一病也往往可以出现多种不同的脉，而且，一脉多病与一病多脉之间相互交叉的情况在临床上比比皆是，甚至相当纷繁复杂，因此，当你摸到患者一种或几种脉象时，你又如何可能判断其究竟属何种性质的病变呢？不四诊合参能行吗？

由此可知，脉诊既是中医重要的诊察手段，又只能是各种诊察手段之一，也就是说是四诊之一。

二、脉诊是最后把关的诊察手段

这是非常重要的一点，但这点在中医药大专院校的教材里强调得不够！虽然望闻问三诊收集的病情资料，已经可以初步判断患者的病情，而且距离疾病的综合本质不远，但这时候，还是要候一候脉！为什么？因为须最后通过候脉来证实、或来否定我们通过望闻问所得出的印象是否成立，通过脉诊发现的脉象，与前三诊的发现进行合参，来综合分析病情的主因主机、主要趋势。

另外，最后的诊脉环节还常常可以帮我们发现前三诊的遗漏，提醒我们补充追询，避免漏诊和误诊，

所以，脉诊能起到诊断的把关作用。在临床上，脉诊在诊断过程中最后起到的把关作用，主要表现在以下三个方面：

（1）判断危重急症的病理本质，避免失误。

我们结合临床实际病例来说明脉诊在此方面的把关作用。我的一个老病人，他是一位田姓老年患者，其平时的体质特点，就是有点儿气虚，脉象一贯比较弱；加之中焦有点儿痰湿，故时常胃部不适，舌中心常有一团白厚腻苔，平素多使用香砂六君子汤之类方药调治。

1995年的一天，该患者叫我出诊，当时他有些头晕，少许胸闷、心慌，发病仅半天多。因住在五楼，从而不敢下楼。我一再追问，患者也没有其他不适，脉诊却发现脉浮大，略弦略弹指，脉诊之后，我立即就建议其赶紧住院治疗。

我之所以作出如此抉择，其依据就是患者的脉象。张仲景曰：“夫男子平人，脉大为劳”（《金匮要略·血痹虚劳篇》）。即倘若见到貌似正常人的脉大，他便极有可能患有虚劳病！

另外，该患者平素体虚脉弱，但若在发病的短短一天半天的时间内，其脉就突然大起来，就说明其病人的一脏或某几脏腑的虚劳之机已到了重极的程度。

若其脉大而兼弹指，更说明他已濒临危期，甚至在数小时之内就可能突然死亡，哪怕他从表面上看来一切尚可，哪怕他当时血压、呼吸及心脏听诊均正常，我们也必须让他住院卧床，立即用大剂补药进行抢救！

否则，到病情突然恶化时，连西医抢救往往都来不及！所以，此时的大脉可以提示其病情来势急迫，极有快速恶化的可能性，因而，脉象起到把关和重大提示作用，以免我们失误和后悔莫及。

张仲景认为：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”（《伤寒论》135条）

这是因为结胸证是水与火或者是水与热结于胸或结于腹，其中有些病证属于西医的急腹症之类，其诊断要点是：从心下至少腹硬满，按之痛，甚至手不可近，也就是说出现了腹痛，腹部胀大满，一按上去，即腹肌紧张且痛得不可忍。

结胸证属于里结证，就一般而言，里结证就应该脉沉，而且多半是沉实脉；里结由于阻滞了气机，其脉象甚至还可以转变为迟脉，那其脉为何又出现脉浮大呢？其机理是邪虽内闭而正却欲外脱！是急腹症快要发展到中毒性休克的危险期了，邪气虽仍内闭，正气却欲外脱，其正气已外浮，故其脉浮大。

这时候张仲景警告大家，虽然患者从心下至少腹硬满痛，甚至痛到了手都不能近的地步，也千万不能用大陷胸汤，不能用甘遂、大黄、芒硝等一派攻逐邪气同时又可大损正气的方药来治疗。

该田姓患者脉浮大，并不是正气充实使然，不是单纯的大陷胸汤证之类的纯实证，而是正气将脱前奏的一种反强象。

此类“结胸证”而脉反“浮大”的病人，有的并非急腹症，而是患有冠心病，其病情往往是由闷痛发展为真心痛，其湿痰死血（蓄血）等病邪从上焦焦膜陷入心或心包，该过程中可因邪气内闭而出现心痛；这时候如果不是出现弦涩或沉紧之脉，反脉浮大，说明邪气独居于里，脏真反不能居藏而欲外脱，而大陷胸丸、栝楼薤白白酒汤、苏合香丸等都不适用，则宜采用大剂生脉散或者参附汤急投之，以救其万一。

因此，针对上述田姓老年病人，我急用朝红参24克，炮附子6克（是黑附片代），即用大剂红参补元气和助心气，之所以还加用附子，是因为患者虽无手足冷，却有胸闷，所以要用附子祛内陷之阴邪，且助阳开胸。

一个小时后，救护车送患者到住院部，医院心电图检查证实田姓老者是急性广泛性后壁心肌梗塞。

患者家属不久亦赶到了住院部，当即给病人服了刚熬煎好的参附汤，大约服后四十分钟，患者胸闷眩晕即渐失，唇微转红，脉大渐减、弹指亦转软，此时西药还未来得及用上。

后来该患者心电图的ST段压低和T波倒置很快得到纠正，进院的第4天（仅服中药2剂）就办理了出院，直至2009年都未复发。

回顾一开始，因见患者仅头有点儿昏，胸有点儿闷，我还疑其为轻度的痰湿痹胸、清阳不升证，准备用半夏白术天麻汤，但诊脉后，我当即就推翻自己先前的判断，这正反映了脉诊能在危重证中帮助我们判断病机癥结和危重程度、把握治疗机会，也正是脉诊是关键的诊断把关手段的实例。

注：

本文内容根据姚老2010年在脉诊班上的讲课录音和《临证脉学十六讲》人民卫生出版社 2012年9月第一版整理。

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