真传一刻第17期：李建民 -《伤寒论》临证学习思考

讲者简介：李建民，北京市中西医结合医院肾内科主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者。

现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员

北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员

北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员

国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人

北京首届中医“125”人才，海淀区卫生系列高层次人才学科带头人

国家自然基金中医中药学科同行评议专家

卫生部国家重点专科中医专业类评议评估专家

中医类科技成果奖项评估评审专家

先后完成承担国家自然基金、北京市科委、海淀区科委等各级中西医结合临床肾病研究课题16项，发表文章19篇，参编专著多部。

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《伤寒论》首开中医辨证论治之先河，创立了六经辨证体系，为万世法为万世方。但后世医家注解纷繁，存在了很多分歧。六经起源于哪？有无名实之分？六经辨证与八纲辨证有什么关系？要如何灵活运用六经辨证体系…下面就让我们来听一听李建民老师学习《伤寒论》对这些问题的思考…

录音原文翻译稿：

各位朋友，大家好！我是北京市中西医结合医院肾内科的李建民。今天和大家分享一下《伤寒论》临床应用方面的思考。

1987年，我考入陕西中医学院，拜当今著名伤寒学家杜雨茂教授为师，然后攻读硕士学位，进行三年《伤寒论》专业学习，受杜老影响，硕士毕业以后，一直从事经方治疗慢性肾脏病和临床杂病的研究。98年考入北京中医药大学，攻读中药免疫专业博士，毕业后来到北京市中西医结合医院从事肾内科中西医结合治疗，运用经方及时方辨证治疗慢性肾病，特别是糖尿病肾病。

在学习《伤寒论》几十年的过程中，从熟记《伤寒论》398条，包括金匮和四大经典，到临床上综合辨证分析，体会到经方治疗慢性肾脏病的确可以称作中医典型的临床应用模式。但是由于《伤寒论》整个用药偏温，所以在后世用药加减中，我也参考了后世时方的运用，与临床进行了方方面面的结合，今天我把这一点学习体会跟大家做一个沟通交流。

今天交流的内容：第一，学习《伤寒论》要明确“六经”的概念；第二，学习《伤寒论》六经辨证要善于抓主证；第三，《伤寒论》六经辨证的体系主要教会了我们辨证论治，首开中医辨证论治之先河，我们一定要认真学习和体会六经辨证的体系；第四，运用经方重点还是进行方证关键核心病机的把握，认识疾病的证，认识经方在临床的应用，进行综合评估。下面我从以上四个方面谈一谈临床学习的思考。

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《伤寒论》是一切疾病辨证论治的总纲

在大学学习《伤寒论》时，都说《伤寒论》是治疗外感疾病的专著。实际上，《伤寒论》在仲景自序中称《伤寒杂病论》合十六卷，伤寒杂病未曾分书，是王叔和把伤寒和金匮进行了分类编著，把伤寒认为偏于治疗外感性疾病，金匮偏于内伤杂病。实际上，这种分类并不合仲景原书之意。所以柯韵伯说“凡条中不冠伤寒者，皆与杂病同义”，就是这个道理。

“如太阳之头痛发热，阳明之胃家实，少阳病之口苦咽干目眩，太阴之腹满而吐食不下，少阴之脉微细但欲寐，厥阴之消渴,气上撞心,心中疼热等，是六经之为病，不是六经之伤寒，六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证而立法也，盖伤寒之外皆杂病，伤寒之中最多杂病，故合伤寒杂病而论之”，这是柯韵伯在《伤寒来苏集》中对《伤寒论》一书进行的论述。

现代著名中医学者任应秋教授在《伤寒论证治类诠》中说“《伤寒论》就是疾病总论，是凡指一切疾病辨证论治的总纲或者叫大纲”，正因为它是总则和大纲，所以不管什么病都要用《伤寒论》的道理来衡量。任应秋教授这种论证可以说和柯韵伯的这种观点同树一旗。

所以，《伤寒论》并不是单论外感疾病的治疗，而是各种疾病治疗的总论，一切疾病辨证论治的总纲。《伤寒论》教会我们辨证论治的原则，也提醒我们在中医辨证论治的过程中如何实行理法方药的一致，然后才能取得真正的中医临床疗效。《伤寒论》首开中医辨证论治之先河，就是这个道理。

日本的汉方医界一代宗师汤本求真对《伤寒论》高度评价，他说“以伤寒之诊断、疗法，推述万病之证治，能悟其真髓，则万病之治如示诸掌”，“由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏腑经络，尤其是以脏腑经络生理病理变化为基础，从而使辨证言之有物，而不是空中楼阁。”

仲景著伤寒千古之绝唱，后学参六经百家争鸣，自古伤寒杂病注解方大概四百余家，加上现在各种学者，注解的《伤寒论》大概近千余家，这些观点都是非常清楚的。

近代医家岳美中教授运用《伤寒论》颇有心得，他说“仲景《伤寒论》言证侯而不言病理，因为证侯是客观存在的，至近一千五百余年，证侯不变;出方剂而不言药性，由实践而来，有是证用是药，具体问题具体分析具体解决，万古常新。”岳老专门论述古方治今病，经方治今病，认为仲景《伤寒论》中只言证侯不言病机，因为证侯是客观存在的，证侯不变至今一千五百年，阴阳虚实寒热这种变化是永远不变的，这是中医之道。

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六经的概念

近代学者阎德润在《伤寒论评释》中说“《伤寒论》之本意非重于病因论，而重于治疗法则也。阴阳病证中，于善恶缓急上，惴其病位所在，依类相从分为三种，以为用药之大纲，此六经所由分也”。

近代中医大家陆渊雷在《伤寒论今释》中说“六经之名，其源甚古。而其意所指，递有不同。最初盖指经络，六经分手足为十二经，最后则指热病之症候群，素问热论及《伤寒论》是也。惟三阴三阳之异，可以略说。凡真气充足，抗病力强者为阳，抗病力弱者为阴；属实热者为阳，属虚寒者为阴。此本论三阴三阳之本意也。”

《伤寒论》三阴三阳与六经的结合是辨证思维的基础。六经最初指的是经络，在《素问·热论》是论述热证、实证的，而《伤寒论》是阴阳虚实寒热俱有。所以我们仔细琢磨，《伤寒论》的六经是否来源于素问热论的六经？我个人认为两者是同名同源。

《伤寒论》的六经就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这就是我们说的三阴三阳，这个概念源于中医自古以来的阴阳学说。

在内经中是如何论述三阴三阳呢？“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳”，它以阳气与阴气的气量的多少不同而论。从三阳而论，太，大也，为三阳，也称为巨阳，是阳气最多之经；阳明是为著者，也称二阳，两阳相合为阳明，所以阳气稍微多一些；而少阳是少则小也，为一阳，又称为稚阳。就三阴而言，三阴是太阴，又称至阴，是阴气较多；少阴为二阴，阴气较少；厥阴为一阴，两阴交尽为厥阴，而且阴气最少之经。根据阳气的多少、阴气的多少划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经，三阴三阳这种概念是非常清楚的。《伤寒论》六经的本意就是源于内经对于六经的论述。

同时我们还应该认识到《伤寒论》的六经辨证是足六经理论的发展。通过内经同时代及其以前的文献研究来看，早期的经脉理论强调足六经，如《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》都是先从足脉进行论述。内经的经脉理论就是在此基础上发展而来，并且形成了足六经分类辨证的方法。《素问·热论》阐述热病以六经概念进行分类，是足六经理论应用于临床疾病辨证的表现之一。所以《伤寒论》俨然是传承了《素问·热论》的理论，《伤寒论》六经辨证仍然属于这一结论的延续与发展，《伤寒论》六经最初的解释应该是源自于足六经理论。

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六经辨证的提出与六经名实之争

在《伤寒论》中是没有六经辨证这个概念的，不管是六经辨证或者三阴三阳辨证，这些概念在伤寒杂病论的原著中是没有出现过的。三阴三阳辨证最早见于宋代朱肱的《类证活人书》，又称《南阳活人书》。朱氏以经络理论解释了《伤寒论》证侯发生的机理，强调治伤寒先需识经络，不识经络，不知邪气之所在。同时提出了伤寒只传足经不传手经之论，认为《伤寒论》六经对应为足六经的经络辨证。

由于《类证活人书》简明通俗，在当时广为流传，因此后人逐渐沿用朱肱的这种说法，以六经病或者六经辨证理念来解释《伤寒论》的证治方药，所以六经辨证就成为后世医家研究《伤寒论》的主要思维。伤寒只传足经不传手经，也是他首先提出来的。六经辨证的起源，哪些思维出自于哪个朝代，我们把这些东西弄清楚才能真正认识六经的概念。

朱肱提出了三阴三阳病就是六经病这个概念，但六经的名实之争源于明朝的方有执，提出“犹儒家六经之经，犹言部也。部，犹今之六部之部。……天下之大，事物之众，六部尽之矣。人身之有，百骸之多，六经尽之矣。由此观之，则百病皆可得而原委”，由于方有执只取“六经”以概“三阴三阳”，从而引发了六经名实之争。

仔细分析，从《黄帝内经》六经指的是经脉，而朱肱的六经也是指经脉，方有执的这种六经之争实属没有必要。

可以这样说，张仲景创造性地继承了六经的内涵，六经辨证的方法可以说是从内经六经分证发展而来，但内经的六经证治，只说了六经的热证和实证，并没有论及六经的虚证和寒证。从治疗的方法上来看，内经对六经的分证治疗是提出可汗和可泻，没有列出具体的方药。《伤寒杂病论》的问世，标志着我们祖国医学对于外感热病的辨证论治理论进入了一个新的阶段，《伤寒论》是在《素问·热论》六经分证的基础上加以打磨发挥。

《伤寒论》创造性的运用了六经辨证，不仅详述了六经病证的病因、病机、症状、转归和传变规律，而且在辨证方法上也体现了表里、寒热、虚实、阴阳八纲的规律性，从治法上具备了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。里面的方更是经方组成，被后世医家称为方剂之祖。全论既有法，又有方，更有药，可谓是理法方药之齐全，为中医辨证论治奠定了强有力的现代基础。

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区分六经、六经病和六经辨证三个概念

我们要认识《伤寒论》的六经辨证，首先要知道六经的概念。六经就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，总领十二经及所属脏腑的生理功能，是生理学的概念。第二是六经病的概念。它是以中医基础理论为依据，是对人体感受外邪后表现出来的各种症状进行分析、归纳概况的结果。既是外感病发展过程中的不同阶段，又是相互联系相对独立的，是病理学的概念。《伤寒论》是以外感疾病作为举例，阐述了中医辨证论治的过程。

六经辨证就是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分了各种疾病在临床证治过程中，包括了邪正、阴阳、气血脏腑、经络、气化、发展阶段等理论的临床应用，以及各种治法、方药、调护在内的综合的临床辨证体系。《伤寒论》的六经辨证并非为伤寒立法，而为百病立法，即是此意。

在学习《伤寒论》六经辨证的过程中，一定要把六经、六经病和六经辨证三个概念区分开来，这样才能正确的认识《伤寒论》的六经辨证。

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六经提纲

三阳之病以腑病为主，正盛邪实

太阳病基本为外感风寒初期的阶段，病位在表，在足太阳膀胱经；病机为感受外邪，营卫失调；治疗上，以汗法为主；方剂上中风者选桂枝汤，中寒者选麻黄汤。我们在外感疾病的过程中，一定要认识清楚“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。

阳明病是外感风寒，入里化热，热盛极的阶段，病位在里，在胃肠；病机是阳明化燥，胃肠实热；治疗上以清下为主，阳明经热证用白虎汤，阳明腑实证用承气汤。同时我们要认识到“问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”“阳明之为病，胃家实是也”，但也要清楚243条所论“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，还有一个阳明虚寒证不可不知。

少阳病是疾病的亚急性期，病位在半表半里，从属于胆与三焦，半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出的概念；病机为胆气内郁，三焦失疏；治疗以和法为主，方剂代表为柴胡类。少阳经证选小柴胡汤，而少阳腑证可选大柴胡汤。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为其辨证之纲领。

三阴病以脏病为主，疾病在里，正衰邪胜

太阴病是疾病的后期阶段，常常涉及到脾胃的虚弱，病位在里、在脾；病机是脾阳不足，寒湿内阻；治以温中散寒，健脾燥湿。所以“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之,必胸下结硬”。整个表现以脾阳不足，寒湿内阻为关键症状和关键病机。

少阴病是一个非常复杂的阶段，也是临床上之危急重症阶段。唯独在少阴病上，它明确地提出了少阴的六死证。所以少阴之证，病位是在里、在心、在肾；病机是心肾虚衰；治疗方法上是以回阳救逆，或者是育阴清热；在方剂选择上，回阳救逆用四逆辈，养阴清热用黄连阿胶汤。所以“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，都是危急重症的表现。

厥阴病是疾病的终末期。疾病的末期就是疾病要不给治好了，要不就转归了，是非常复杂的一个阶段。厥阴病这篇为千古疑案，说不清楚。病位在里，病机是寒热错杂，虚实互见的；治疗是寒温并用，攻补兼施，有乌梅丸为治。所以“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，在厥阴病的辨证中，是寒热错杂，虚实互见之候，非常复杂之候。

从上述的六经提纲分析上，我们就非常清楚了六经辨证的意义，第一辨别了疾病的病位，它是在表里还是在脏腑；第二辨别了疾病的病性，它是属于虚实还是属于寒热；第三点辨别了疾病发生的趋势，就是阴阳的转换，阳证转阴疾病是加重的，阴证转阳是向愈的。

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六经与八纲辨证

所以，仲景在应用三阴三阳分证的同时，并没有舍弃《内经》的脏腑分证、经络分证的内容，非常巧妙地把这些内容融入了自己的辨证体系之中，以六经病综合脉证进行分析、归纳，从而确定疾病是在何经、何脏。

另外，还巧妙运用了八纲辨证，以确定阴阳表里虚实寒热，所以《伤寒论》以阴阳辨证作为六经辨证的总纲，以表里定病位，任何一经之经病都有寒热虚实之变。

对《伤寒论》这种八纲辨证，后世医家张景岳依据六经辨证，定性分析，总结前人的理论，明确提出了八纲辨证。他说：“夫医者，一心也；病者，万象也，既万病之多，则医道诚难，然而万病之病不过各得一病耳。苟吾心之理明，则阴者自阴，阳者自阳，焉能相混？阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。”

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灵活加减，谨守病机

刚才我们谈了《伤寒论》中六经和八纲辨证的分析和认识，那么我们在学习《伤寒论》的过程中要灵活地进行加减变化。

徐灵胎说“能识病情与古方合者，则全用之，有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药，而去取损益之。必使无一药之不对症，自然不悖于古人之法，而所投必有神效也”，依据《伤寒论》做的加减，是根据病机之变化进行加减。

唐容川也说“仲景凡以某方为主者，皆有加减出入，世谓经方不可加减，皆读书未化之故，须知仲景也常用加减之方，明明示人加减之法，要在会通其理，然后可议加减”。

仲景面临着临床复杂之病变，专门给后世医家启用了临床方证的加减之法，可以说是仲景之活法。我们在临床上必须深刻地认识，灵活地加减。所以我提出中医辨证之“辨”，为“变化”之“变”，即是其意。我们需要在临床上细细地体会方可悟之，识之，认之，用之。

在《伤寒论》中，像小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散、理中汤等方后皆附有加减法，条文中屡见不鲜。仲景对加减，第一有规律性，第二还有灵活性。桂枝汤加减法是最多的，类方有二十一方。后世医家在研究《伤寒论》中提出来“类方”之说。像徐灵胎在前人基础上就著作《伤寒论类方》，将《伤寒论》中全部方剂，归纳为十二种类。我们学习《伤寒论》的过程中，一定要灵活地学习《伤寒论》各种的变通之法，在临床上我们才能获得“一剂知，二剂愈，效如桴鼓”的中医临床之实效。在这点上大家可以学习徐灵胎的《伤寒论类方》。

仲景在治疗疾病的过程中是谨守病机之灵活，治方并不拘于病之病名，唯求证之精准，所以柯韵伯说“谨守病机，不必执方以治病”。在临床上主要是根据病机的变化，以及八纲的阴阳、表里、虚实寒热的不同，然后才能左右逢源，触类旁通。所以在临床上，我们不审仲景此方主何证，又不察仲景何证用何药，将仲景活法变为死法，那效果肯定不如人意。

那我们在临床上如何谨守病机呢？就是对临床反映出来的病证进行高度地分析概括，然后去抓住主要病机，把证参透，理解这个证表现的疾病本质是什么，这就叫谨守病机。在分析疾病病机的过程中要把握病位是在何经，病性是属于虚实还是寒热，这种虚实寒热代表了哪方面的变化，它所表现出来的病机转换。这样才能谨守病机，而非单纯死守。

我们比如说桂枝汤，大家都说它是伤寒中风之方，是调和营卫治感冒、解肌的方子。实际上，桂枝汤在解表证时是解肌调和营卫，在治疗脏腑之候是调理阴阳之气，章虚谷就说“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，而使塞者通，逆者顺，偏者平，孤者合，是故无论内伤外感，皆可取法以治之”。所以后世在研究桂枝汤时，有认为是解表剂，也有认为是和解剂，还有认为是补益剂，都有道理。大家可以细细去分析。

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认识症证病，学会抓主证

我们要认识中医症证病的特征。症状的“症”是一个单一信息，它表现了某一点，而证候的“证”表现了某一个面，疾病的“病”是表现了一个过程、状态。所以我把症状的“症”比作黄河某一点的泥沙或者是浪花；证候的“证”比作是黄河里的湖口瀑布，是一个面；把整个疾病当做黄河源头入海的全部过程。这样举例大家就会有一个理解。所以症状的“症”它具有瞬间性，证候的“证”是阶段性，“病”即为过程性。

临床应用《伤寒论》的过程中，我们要抓主证。刘渡舟老先生就说：“我们只有抓主证才能知常达变”。

比如说38条大青龙汤证“伤寒中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之”。那么如何理解大青龙汤的主证呢？陈叶仁老先生就说“发热恶寒，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁者，是为大青龙汤的正局，也就是典型的证候，这时候是不难辨证的”。而脉不浮紧而浮缓，身不疼但重，乍有轻时，这是大青龙汤证的变局，临床上就比较难识别。但是只要“不汗出而烦躁”的主证未变，只要没有少阴虚寒，就可以使用大青龙汤发表清里，这是我们作为一个临床中医师在临床上知常达变的关键认识。所以即使出现不典型的临床证候，只要表寒里热证的关键病机未变，就可以运用大青龙汤治疗，这就是抓主证。

再一个就是小柴胡汤。小柴胡汤我们都会背，“少阴之为病，口苦，咽干，目眩是也”，但是在临床上，如果是小柴胡汤单纯的口苦咽干目眩是不够的，所以小柴胡汤必须结合《伤寒论》96条进行认识，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者，小柴胡汤主之”。“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这四个证是少阳柴胡证的关键病证。这样我们才能理解这是一个胆热证，并且有中风伤寒，才知道柴胡配黄芩是干啥的，用人参、甘草、生姜、大枣是干啥的，用半夏和生姜相配伍是干啥的。后面还有小柴胡汤的加减法，一定要灵活地运用，灵活地去加减。记得有一次我说，我常常用小柴胡汤去人参加车前草和茅根治疗外感咳嗽，结果马上就有人跟我辩论，“你看看这个仲景的加减你都不会。里头说若渴者去人参生姜大枣加五味子干姜治疗，你为什么加车前草、茅根违背仲景之意”，到底谁错呢？

通过这些举例，我们一定要在临床上既要抓主证，也要辨兼证，还要灵活地运用《伤寒论》的加减法，这样才能真正地用好经方，学好《伤寒论》的六经辨证体系。

刘渡舟老先生总结《伤寒论》特点：“《伤寒论》的方剂上溯歧黄之道，下迨百世，有方书之祖称。”《伤寒论》体现了中医八法，奠定了“方以法立，法以方显”的理论，经方配伍严密、方证紧密，解决中医证的要求，成为证必有方的治疗体系。仲景主方，不拘一格，不偏于一家之见，可以说为万世法，为万世方。

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结语

讨论到现在，差不多讲完了。《伤寒论》中的问题太多，几千年的文献注解太多，注家太多，观点太多，分歧太多，真的太难在认识上统一，今天我仅仅从六经辨证、六经起源、六经认识，《伤寒论》八纲辨证的各个要素和六经的争论进行了一种临床上的理解和学习，希望大家拍砖、多多指导，谢谢大家。

翻译：周旎泓、成颜琦

校对：王春颖、陈剑城

终审：蔡果宏

编辑：朱丽莉

声明

本文章来源于李建民老师2015年5月17日在养生之道论坛的讲课，由“中医家”委托中医志愿者整理为文字稿。中医在线论坛联盟提供支持。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有，如有不当使用的情况，请随时与我们联系。

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