宋柏杉：学中医要知常，还要达变原创： 宋柏杉 中医书友会

中医书友会第1913期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：宋柏杉老师在灵兰医馆出诊的近2月里，小编有幸随诊，亲眼见证了诸多重病患者的逐渐好转，身心都受到了极大的震撼与鼓舞。在诊余闲暇，听着宋老师对医理妙趣横生的演绎，也真真是一种享受。中医就是有这样的魅力，让小编怀着按耐不住的心情，总结了几则宋柏杉老师的医话，与大家分享。另：宋老师最后谈到了他中医传承的观点，你，准备好了吗？（编辑/胡溪恬）

浅谈中医学习与传承

作者/宋柏杉 整理/胡溪恬

中医的学习路径是根据中医的学科特点来决定的，中医的学习目的当然是能够治病，而且把病治好；中医传承的核心不是研发新药或者开创新法，而是在于培养人才。

疾病有规律可循

所有的疾病概括来说，都是因为气血运行不畅了，但不同的疾病又有不同的病机。大多数的疾病都是有规律可循的，我们讲病因病机就是要弄明白病从哪里来的，然后才能够找到治疗疾病的“扳机点”。比如高血压这个病，从西医的认识上看，血压就是心脏的收缩的压力和周围血管的弹力，脑供血不足的人，就会有心脏代偿性的收缩增强，结果脑血管的压力一增强——头晕之类的症状就起来了。

我治疗高血压大多都从心论治，为什么呢？因为心主神明，心主血脉。以我的观察来看，临床上百分之六十左右的高血压都可以从心论治，当然也有别的情况。君火以明，相火以位——只有君主是明君，才不会有“犯上作乱”，所以治心是主要的。

我们来看一个高血压的案例：

蒋某，女，40岁，2018年11月7日首诊。患者因头晕发现高血压（血压最高达170/110mmHg）；四肢凉；后项背不适；因夜晚关照儿子所以睡眠少；大便1-2天一次。望诊脉诊：舌暗，苔厚；面暗无光泽；体胖；脉沉；

患者脉沉，后背不适，这是心阳不振的表现——君火不明；所以相火上逆——头晕发作，在下部又有腿凉和大便不畅。那么我们就用四逆汤助君火，用枳实薤白桂枝汤加味让相火归位。

患者于2018年11月14日复诊。患者说服药后头晕已经消除了；自测血压较前下降（血压最高150/100mmHg）；尿量较前增多；仍有四肢凉、项背不适。舌淡红，苔根处薄腻；面色较之前有光泽；脉沉。效不更方，原方继服7副。嘱患者要保证睡眠。

很多病都是有规律可循的，这个规律就是我们中医的病因病机。高血压的治疗是一方面，消除病因也很重要。长期失眠、紧张、劳累的人，这些都是让心脏代偿的原因，也是耗损心神和心血的因素，这些因素不解除，就很难从根本上治好高血压。

如何培养看病的“逆向思维”

说这个“逆向思维”前，先讲一个几年前的病例：

有一个小姑娘痛经非常严重，她每次月经，整个小区的人都知道——疼得哭喊打滚，甚至痛到休克，120经常会来，所以整个小区人都知道。很多年她都没有治好，她母亲的月经病我给治好了，所以她母亲就带她来找我，想请我给她女儿治。

但是人家女孩子呢还不配合，看看我说：“这么年轻，能治好吗？！不治了”我说：“那就给你退号吧！”她母亲给她按下，一定要请我给治疗，我就给她把了个脉，看了看她的情况。这个孩子的脸色，虽然说是蜡黄的，但是她的脉是滑数的。她这个痛经，西医给她诊断“子宫腺肌症”。

剧烈的疼痛一般是“实证”，实证的痛经怎么治？按我们常规的思维：散寒止痛，温经汤之类；解痉止痛，芍药汤之类；活血止痛，少腹逐瘀汤之类。但是这个女孩子这个病不是寒性的，在痛经中属于热证。这个临床比较少见。我当时的处方是大黄黄连泻心汤，服药一周之后，正好赶上她月经，就没有痛了。

这就不符合常规的思维，我们顶多能想到黄芩汤，是吧？为什么用大黄黄连泻心汤呢？首先她的脉是滑数的，这个我们得引起注意；另外，这个患者那种急躁的情绪——这也是给医生一种非常直观的证据。实际患者一进门，她焦虑的情绪证明什么？心主神明啊！她的神明不能主了，所以她焦虑、烦躁，这是心火的表现。

临床上大多数痛经都是寒凝血瘀的，但这一个案例却是从心火去论治，这是有依据的。这来自于经典里的“诸痛疮疡皆属于心”，她痛到这种程度能不和心有关吗？心主血脉，月经和血脉的密切关系就不必说了。我们得先把她的心神和血脉调理好，她的痛经自然也就好了。所以这个病例我们很快就治愈了，患者不但不再痛经，而且人也精神清爽了，也不烦躁焦虑了。

治病这个事，表面上看着是某类常见群体多；实际上个案更多，那种特殊的类型更多。因为，患者长年地反复地中医治疗，但他的病还不好，这个时候常规思维往往就很难奏效，就得学会“逆向思维”。所以说，要想做一个好的中医人，我们要有一个“超常的思维”。你要学会打破常规，你不能认为妇科病“十个妇女九个寒”，就都用热药，不一定是这样。

知常才能达变

高血压的案例我们说了疾病是有规律可循的，痛经的案例我们又说了要学会“逆向思维”，那么到了临床上治病的时候，我们怎么去考虑呢？那就得先了解这种疾病的核心病机，然后知道最常见的几种证型——先得“知常”，而后才能“达变”——到需要的时候就“打破常规”。

下面我们以帕金森综合征为例，从中医的角度来对此病做一个病机分析，帕金森综合征属于中医讲的“颤证”。首先从临床表现上来看，患者主要是以头晕、牙颤、手抖、腿颤抖、慌张步态、平衡感减退为主要变现，这些表现归属于中医的“风”。“诸风掉眩，皆属于肝”，也就是说核心定位在肝，定性为风。

风就有内风和外风之分。外风也会间夹湿气、寒邪、热邪，或者兼而有之。外风的患者，常常除了肢体症状还会伴随恶风寒、打喷嚏、流涕，也容易患过敏性疾病，容易起皮疹，或者感到颈椎不适。外风分为两大类，一个为风寒，一个为风热。风寒的，我习惯应用“千金小续命汤”，或者“古今录验续命汤”。风热的呢，我选用是“侯氏黑散”，辨证施治。这是外风。

再说“内风”的几种常见类型：

第一种是厥阴化风，也就是乌梅丸证型。

第二种肾寒不能化水，阳虚水泛的，出现心悸头眩、身瞤动，振振欲擗地的真武汤证型。

第三种是肝经血瘀，导致水液代谢失常的证型，我临床上常用血府逐瘀汤加真武汤治疗，这暂且叫做“血水同病”型吧。

第四种是阴虚风动证，我一般用张锡纯的镇肝熄风汤来治疗。

第五种类型是情志不舒，导致肝气郁结，因而导致郁而化风的类型，我习惯用柴胡加龙骨牡蛎汤。

第六种类型也是临床最常见的类型，我把它叫做“水寒土湿木郁”型。

李某是双滦区的一个老太太，63岁，脑中风后患了帕金森病，高血压。这个患者虽然皮肤黑，但也能看出来面红目赤；她自己说脚底有踩棉花感觉；走路越走越快，刹不住车；坐下就手哆嗦，磨牙；站起来不但手抖，腿也跟着抖；大便干燥；小便利。舌红苔白，双手脉弦硬有力。这就是典型的阴虚阳亢（肝阳化风），于是我就予以镇肝熄风汤原方。患者服药3剂以后颤抖就停止了，6副吃完，老太太去打麻将去了。

遣方用药：小则调气，大则补精

我们遣方用药要考虑的因素很多，不仅仅要考虑疾病和证候，还要考虑节气、地域、体质这些因素。具体到一个方子所用药味的多少，一味药用量的多少，这里面的学问就更多了！

单味药如刀，它的偏性特点是非常突出的，所以要想“力专效宏”——那药味数就相对比较少。在攻邪和治病的早期，要掌握这个原则；到了治疗后期，调补五脏的时候就需要综合考虑——这个时候药味数就需要相对多一些。

就某一味药的用量来看，量大与量小起到的差别并不仅仅是力量强弱的不同，而且还会有功效的差异。原则上来说就是“小则调气，大则补精”——所以有的药你别看它量小，甚至小到零点几克，你以为它没效，其实它走得最快最远。

大黄是“将军”之药，初学者可能会不敢用到30克、60克这样的量，其实呢——在对证的情况下，用大量反而比用小量安全。为什么呢？就好比通开一处堵塞需要十斤的力，用十五斤的力阻塞打通自然很安全，若只用五斤的力呢？不但通不开反而压力更大，症状就会更难受。

又比如黄芪这个药，需要重用的时候可以到60克，甚至更多；但我们需要它调气走经络的时候就可以用量小一些，比如这个案例：

刘某，女，65岁。患者诉肩臂疼痛，遇寒加重，下午加重；双臂酸沉，后背沉重；善太息；双下肢轻度水肿；胃脘怕凉。患者既往有高血压，糖尿病，心脏功能不全病史。舌淡暗，苔白腻有裂纹；脉沉。我给开的是升阳益胃汤原方，黄芪就只用了15克。

中医真正的老师有三位

中医真正的老师有三个：一个是我们的古代的经典，这是我们最重要的一个老师；第二个老师呢，就是把身体，甚至把生命交给我们、信任我们的患者，是患者寄予了我们充分的信任，才使我们有机会来观察疗效；第三个老师呢，就是在学医的路上启蒙我们的老师。我在这里要感谢曾经和即将信任我的患者朋友，要对他们说一声谢谢，而且我个人也将为那份信任而尽力终生。

中医的一大特点是“以人治人”，中医传承的核心是培养中医人。

第一点，教给别人的一定要是可复制、可重复的才行，否则就是空谈；

第二点，我们作为医者，要去了解人体、了解时空，我们的先贤对于人体和宇宙的认识是非常深入的，当我们了解了什么是“三空”、什么是“三界”等等这些内容以后，我们才能真正地认清疾病是怎么来的。

第三点，就是“非其人勿授，非其真勿传”，这句话什么意思呢？如果不是学习中医的这块料，就不要传授；如果决定传授了，最要传授他真东西，否则就会害人无数——如果传的不是真东西，不仅害了你传给人的医生的名声，而且还会害了更多患者的性命。

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