寒热错杂,上热下寒,烦躁不安,中医经方的解决之道

文 / 医师黄继斌
2018-03-10 15:18

《伤寒杂病论》中的中药世界(115)

特别说明,文中方药仅供中医医师交流研究用,请勿自行使用。

浅谈厥阴证

我不是很喜欢谈理论,在中医中,理论本身是对临床现象本身的阐述,黄元御,胡希恕每一个名医对厥阴证的阐述都不同,如果你用尽心思也可以自己提出一套理论框架出来。

但是口渴、心中疼热,与手足厥冷并见;时静时烦,得食则呕并见——这样的临床现象是客观存在的。

我不想纠结于名词解释,我只想直面临床现象。

我试着用最简单的方法来解释这种临床现象,下焦脾肾阳虚,患者会出脉微而肌肤、四肢厥冷的现象;上焦有热,特别是肝、心下有热,患者就会出现口渴,心中烦热的现象;由于患者整体上比较虚弱,体内的邪正斗争处于错综复杂的阶段,阴阳处于不平衡的状态,当阳气相对虚衰时,患者就会“安静”,当阳气来复,占了上风时,患者就会“烦”,所以“时静时烦”是厥阴证,最显著的特征之一。

这儿需要区分一下“烦”和“躁”,“烦”是指患者内心的苦闷、急躁之感,但是患者尚且能够自我克制;但是到了“躁”,患者内心的苦闷,急躁已经无法克制,呼之欲出,表现为了外相,例如扭动手足等等,“躁”比“烦”更加严重,也更加难以治疗。

烦是一种内心可以被克制的苦闷,而躁则多不可遏止地投诸于肢体

这个时候需要和“少阳证”进行鉴别诊断,在临床实践中,厥阴证非常容易和少阳证混淆,因为两者都有可能出现发热与恶寒交替出现,但是两者的病性是不同的,在厥阴证中,患者已经很虚弱,阳气虚衰是主要矛盾,而在少阳证中,患者阳气尚足,所以厥阴证常见脉微弱、脉沉迟,少阳证常见脉弦实或脉沉紧,而且厥阴证中,患者经常会出现手足厥冷,少阳证不会。

一般来说,在临床上,手足厥冷,时静时烦(躁),这种极端的情形是不常见的,最容易出现的就是口干舌燥与手足冰冷并见,心中烦热与不欲饮食并见,我们也可以把它看成是厥阴证中比较轻的一种,分析下来,依然是肝、“心下”有热,与脾肾阳虚并存导致的。既然有脾肾阳虚,轻一点就“饥不欲食”,重一点就会“食入则吐”。

应对之策

面对这类临床现象,首选的是乌梅丸、乌梅汤。


乌梅丸、乌梅汤是著名的治疗蛔厥证,也就是胆道蛔虫病的方子,又是一个治疗久泻久痢的方子,不过它并不止步于治疗胆道蛔虫病或者久泻久痢,也是一个化解寒热错杂,上热下寒,烦躁不安的基本方。

轻症可以用乌梅丸,对于重症则需要汤、丸并用。

我们先看看这个丸怎么制作(2015年版中国药典的制作方法,剂量也与伤寒论原方剂量非常接近):

乌梅肉120g花椒 12g细辛 18g黄连 48g黄柏 18g干姜 30g附子(制)18g桂枝 18g$人参 18g当归 12g

先用苦酒(醋)渍乌梅一夜,去核打烂,然后与其他药物混匀,烘干,研成细末,炼蜜为丸,每丸重9克,每日服用1-3次,每次一丸,温水送服。;或者粉碎成细粉,混匀,用水泛丸,干燥后制成水丸。

若为汤剂,一般而言乌梅取上面剂量的三分之一,其余的药物取二分之一,根据患者病情进退酌情加减,煎水服用。


蜀椒

这个方子中,黄连,黄柏寒凉,可去上焦之热;附子,桂枝,温肾,鼓舞肾气;干姜,蜀椒温中祛寒,鼓舞胃气;人参、当归健脾益气、补血;更用桂枝,温通经脉,使胃气外达于肌部,温煦肌表;最妙是乌梅,酸,涩,平,可以酸敛生津止渴安蛔,这个酸可以抑制附子,细辛,干姜,蜀椒的大辛大热,在这儿起着调和寒药和热药的作用,是一个交通阴阳之品。

这就是经方医学面对寒热错杂,上热下寒这类临床症状的处理办法了。