中医经典征文大赛作品展播（2）｜《伤寒论》对于心脏神经官能症治疗浅析

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本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。

心脏神经官能症（以下简称心官症），亦称为功能性心脏不适、心血管神经症，临床上以心血管系统功能失常为主要表现，如胸痛、胸闷、心慌、失眠等，严重者可伴有神经症的其他部位症状，运用现代医学检查手段认为无器质性心脏疾病，却常常影响患者正常的工作与生活。心官症多发于青壮年，女性较为多见。现代医学认为该症是由植物神经功能紊乱所引起的心血管诸症，除了给予小剂量镇静剂、植物神经调节剂以缓解症状，目前无有效治疗措施。

祖国医学将心官症归属于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“郁证”、“不寐”等范畴，并且在辨证论治的诊疗模式中，反映出对于该症治疗的特有优势，尤以“经方”为最。笔者通过对《伤寒杂病论》的学习和思考，认为该书中诸多证候皆可归为现代医学“心官症”之属，后所列方药亦能用于此症的治疗之中。因此，笔者在下文试依据病机对《伤寒杂病论》中心官症的病症和治疗进行分类概括与分析。

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心官症之心阳不足

《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本条所描述症状是心官症中最为常见也最典型的症状。心悸不安、自汗出，患者常常在西医检查无果后，被给予植物神经调节剂以及精神安抚，并无实质治疗。 笔者认为，此为“心阳虚”所致的“虚性代偿性”反应。柯琴谓：“汗多则心液虚，心气馁故悸；叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，则望之而知其虚义。”阳载于阴，汗出过多，则阳随阴泄，心内阳气虚少，所剩的阳气若要帮助维持心功能的正常，必会发生“代偿”导致“阳气内动”而悸。正如成无己在《伤寒明理论》中云：“……气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也。”仲景对于本证所用方剂桂枝甘草汤，仅有两味药，桂枝为君，重在扶心阳而护卫，炙甘草为佐，益心气且润血脉。如此，心阳振奋，同时阴血充足，阳有所载，从而“气血和而悸自平”。另有中医诊断按诊中“虚里动而应衣”者，亦可归为该症，病机实为“宗气外泄”，即心阳不足之证候，治疗上可用《伤寒论》中桂枝甘草龙骨牡蛎汤以补心阳、镇心神。又《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚……与桂枝加桂汤。”还有第65条：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”这两条皆言“奔豚”，现代医学将其归为心官症，缘其主要为患者的“自觉”症状，自觉有气从少腹上冲胸咽，发病时患者痛苦难忍，恢复后一如常人，临床检查并无指征可循。中医认为，其病机实质为“汗出过多，心阳被伤”所致，前者为下焦寒气上冲，后者为水邪上冲，然而，归根到底是因“心阳不足”，肾气才可上犯。因此，仲景所用“桂枝加桂汤”和“苓桂甘枣汤”皆有桂枝扶益心阳，前者寒盛，加大桂枝用量以“助心阳伐肾气”，后者水邪盛则加大剂茯苓以利水渗湿，再以甘草、大枣补益中土。如柯琴所云：“茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水。”[2]如此，我们可以看出，仲景方用治心官症之心阳不足者，多为桂枝汤类方，用药多以“甘温”类药物为主，再依据症状相应加减药味。

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心官症之阴血不足

《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”结代脉多出现于器质性心脏病，亦有症状轻者见于心脏神经官能症。此证病机主要着眼于气阴两虚，症状上伴有心律不齐者是为典型。多种原因可导致阴阳二气俱虚，进而气血生化不足，无阳以鼓动血脉，无阴以滋养心神，故可见心悸脉结。以方测证，可以看出，炙甘草汤方中为大队的补阴药，说明该证虽为气阴两虚，但以阴虚为主。也正因如此，阴血虚少，心内和脉管皆不受充养，故发生“代偿”反应而出现心悸动、脉结代。炙甘草汤以大剂补阴药滋阴养血，配少量补阳药以温阳通脉，如此，滋而不腻、补而不滞，血脉充盈，阳气充足，便可使阴血畅行脉中，脉动复常，同时，心血和心气均得到补充，心悸亦可由此得到缓解，缘此又名复脉汤。又《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”该方主要用治失眠但同时伴有虚烦、心悸不安等症状者，西医也常无法检出明确病因，故将其归为心官症范畴。该证病机主要为阴虚内热，阴虚不能潜阳则失眠，虚热内扰心神则心悸心烦。本方中酸枣仁是为关键，能安五脏之神，非专于心脏，不仅是治疗失眠不寐之要药，且能养心健脑，安五脏，强精神；又有知母清虚热，茯苓养心神。用本方治疗阴虚内热所致失眠心烦，与治疗心官症的理念高度契合，即以调理患者全身精神状态为主要目的来治疗失眠。

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心官症之痰湿阻滞

《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”本条属于心官症之胸痹证候。瓜蒌薤白半夏汤是中医治疗胸痹的常用方剂，亦有发病轻者，症状主要为胸闷、气短，二者均为心官症较为典型的证候，即未形成器质性心脏疾病，却仍自觉心痛胸闷不舒。《金匮要略》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，以其阴弦故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”仲景将本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即阳气衰微阴气太盛。胸阳不振，则阴邪（即痰湿）乘虚而入，阳气闭郁，与痰湿阴邪结于胸中而致胸痹。因此，治疗胸痹重在温心阳，本方瓜蒌辛润，是宽胸理气之要药，治标以使患者胸中畅快；薤白气味辛温，是解除胸背闷痛之主药，治本以通胸中之阳，透彻胸背；半夏燥湿健脾，以解决痰湿之源头，三药合用，对痰湿阻滞之胸阳不振，具有豁痰理气，通阳散结之功。

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心官症之郁证

心官症常伴有不欲饮食，不欲语言，不欲劳作，又偶有烦躁之苦，而《伤寒论》中“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”便可归属于心官症之“郁证”的范畴。方用小柴胡汤是通过疏肝气来达到机体内气机通畅,使心神安宁、烦恼自消。临床中因肝气不舒所致的抑郁烦闷，皆可用此理念进行治疗。又《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”此证亦属于郁证，兼有焦虑存在，情绪不稳定。脏躁是以精神抑郁、心中烦乱、哭笑无常为主要表现的情志疾病，多发生于中年妇女，与心官症发病人群类似。其病机为五脏功能失调，以心阴不足，肝气失和为主，投以甘麦大枣汤，甘润平补，养心调肝，使心气充，阴液足，肝气和，则脏躁诸证自可解除。该方仅有三味药，小麦、大枣虽为食物，但与甘草配伍，便可发挥显著的镇静、催眠效应。此二类病症在临床中，运用现代医学诊疗方法，很容易使医者得出“抑郁症”和“心脏神经官能症”的结论，从而给予安慰剂和植物神经调节剂暂缓症状。由此可见，中医诊疗对于此类病症的诊断具有关键性作用。

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结语

综上所述，心脏神经官能症是一类由西医诊疗手段无法得出准确诊断、无法给出有效措施，但运用中医辨证论治体系可以依其症状判断出相应证候的疾病。在患者的体现即为症状的“自觉”性，或“心下悸,欲得按”，或胸闷、胸痛，或心中烦乱、不欲言语，皆为医者观察不到的自身感觉。其病机不论是心阳、阴血不足，还是气郁、痰湿阻滞，不外乎“正虚”、“邪实”两个方面，然而，很大一部分患者是本虚标实之症。虽然其病机繁杂，却脱离不了“心之阴阳不足”这个本质，且以“心阳不足”为多。《伤寒论》中治疗心官症一类疾病的方药较多，医者应当明确心官症各个证候的病机关键，深刻理解仲景方药的内涵，标本兼治，方能有良好的疗效。

作者：郭宏明 (甘肃中医药大学)

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