这5种膝关节慢性劳损疾病该如何诊治？

01

膝关节周围滑囊炎

膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的，也是行程最大的滑膜腔。由于膝关节滑膜广泛位于肢体表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，因此，临床上滑囊炎多表现在膝关节部位。病因学膝关节滑囊炎往往由于碰撞、创伤，或反复摩擦、挤压等机械因素导致，也可无外因引起。根据引起滑囊炎的病因可分为创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等。分类膝关节滑囊炎有急性和慢性之分，以慢性滑囊炎多见。急性者囊壁发生炎性反应，滑液分泌增加，同时有液体渗出，使滑囊膨大，多为血性慢性滑囊炎，以后呈黄色、至慢性期则为黏液。慢性滑囊炎的囊壁水肿、肥厚或纤维化、滑膜增生呈绒毛状，有的囊底有钙质沉着，影响关节功能。另外，膝关节滑囊根据部位分为髌前侧、内侧和外侧滑囊炎。临床表现急性滑囊炎的特征是肿胀、局限性压痛和活动受限。如为浅部滑囊受累，局部常红肿。化学性（如结晶所致）或细菌性滑囊炎均有剧烈疼痛，局部皮肤明显发红、温度升高（图1）。发作可持续数日到数周，而且多次复发。图1髌前急性滑囊炎，可见局部明显红肿慢性滑囊炎是在急性滑囊炎多次发作或反复受创伤之后发展而成。由于滑膜增生，滑囊壁变厚，滑囊最终发生黏连，形成绒毛、赘生物及钙质沉着等。因疼痛、肿胀和触痛，可导致肌肉萎缩和活动受限。辅助检查X线片尽管无法显示滑囊，但可显示局部软组织肿块，有助于判断是否存在骨折、肿瘤或关节炎等疾病。彩色多普勒使用声波构建体内组织的图像，可用于观察受累滑囊的肿胀。MRI特别适用于观察如滑囊等软组织的病变，表现为囊性病灶（图2）。图2MRI矢状位和轴位显示髌前滑囊炎（T2像高信号改变）治疗1.病因治疗去除引起滑囊炎的病因，减少滑囊处的机械性摩擦，如骨的畸形突起应予切除；改变不适当的工作姿势等，并应适当地休息。2.物理疗法理疗、针灸、拔火罐，同时关节适当制动，避免病变部位继续摩擦和压迫。3.封闭疗法慢性损伤性滑囊炎，可穿刺抽出囊内积液，然后注入醋酸泼尼松龙（醋酸氢化可的松）或生物蛋白胶等，加压包扎，多可治愈。4.手术治疗滑囊炎经上述非手术治疗无效者或滑囊炎致滑囊增厚、增大严重影响关节功能者，可手术切除。滑囊炎继发感染者应行外科切开引流，并全身应用抗生素，待炎症消退后再行滑囊切除术，以防复发。

02

腘窝囊肿

腘窝囊肿也称贝克囊肿，是腘窝内滑膜囊肿的总称。其中以半膜肌腱滑液囊肿和腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑液囊肿为多，常与关节腔相通。除此之外，还可发生在股二头肌、半腱肌、韧带和关节囊等部位。临床上多见于中年以上，男性多于女性，单侧多于双侧。病因学腘窝囊肿可分为先天和后天两种。前者多见于儿童或青少年，病因不明，发病率为2.4%～6.3%，很少合并关节内疾病。后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起，发病率约20%，其中有的是滑囊无菌性炎症积液膨胀而由深部向后膨出，有的是继发于膝关节内疾病而产生的滑膜腔的渗出物，如骨性关节炎、类风湿关节炎及半月板损伤等。老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关（图3）。分类主要改变有三型：①纤维型；②绒毛型；③纤维素型渗出型。镜下分型有四种：①纤维囊肿；②滑膜囊肿；③先天性囊肿；④移行囊肿。临床表现患者可觉腘窝部不适或行走后胀感，有的无自觉症状。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，自觉有酸胀不适，甚至可影响腘窝的静脉回流。查体在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不黏连，伸膝位隆起明显，屈膝位缩小或消失。如果囊肿与关节相通，持续挤压可使其缩小。压迫胫神经和腓神经可出现相应神经损伤的症状与体征。囊肿破裂可出现小腿肿胀、疼痛，严重的可并发后间隔综合征。囊肿压迫腘血管可诱发动脉缺血性疾病和静脉血栓形成而出现下肢疼痛、间歇跛行等症状。辅助检查超声检查对诊断腘窝囊肿较准确，并可用于鉴别动静脉瘤、动脉外膜囊性疾患。MRI是诊断腘窝囊肿的有效方法，具有很高的敏感性和特异性（图4）。此外，关节镜检查有助于诊断，且能在镜检的同时行手术治疗。治疗由于腘窝囊肿大多是继发的，因此首先查明原发病，再行治疗，有的囊肿在原发病治愈后，会自行消失。对于单纯囊肿与膝关节腔不相通时，可采用B超引导下穿刺抽液，并注入糖皮质激素，使其黏连，疗效较好。对于囊肿较大，非手术治疗效果不佳，并影响关节活动的可采用手术治疗。对于儿童手术治疗应谨慎，因儿童的腘窝囊肿有些是生理性的，常能随年龄增长自行消散。图3腘窝囊肿A.关节囊疝出性囊肿（贝克囊肿）；B.常见的囊肿与关节囊相通的横断面；C.另一常见的通道口部位图4MRI显示腘窝囊肿，T1低信号，T2高信号

03

膝关节皱襞综合征

滑膜皱襞是由滑膜向关节内突出而形成。膝关节有许多皱襞，其中髌骨内侧缘皱襞是迄今为止最容易引起症状的皱襞。滑膜皱襞如经反复挤压性损伤，可发生出血、肥大和瘢痕化，临床上表现出膝关节疼痛、肿胀和关节弹响。这种症状被称为滑膜皱襞综合征。临床表现多数患者主诉膝前疼痛，活动时加剧。因髌内侧滑膜皱襞受累者为多数，所以主诉髌内侧疼痛较多。伸屈膝关节时可引起低沉的弹响，可有打软腿和关节肿胀。体检时可见髌骨内侧压痛，让患者屈伸膝关节时有时可触及痛性条索滑过或弹过股骨内。膝屈20°～60°时疼痛明显，称为疼痛弧。辅助检查X线检查对膝关节皱襞综合征诊断价值有限。关节充气造影有时可见增厚的皱襞。MRI对软组织分辨率高，可明确显示滑膜皱襞，是滑膜皱襞检查的最佳选择。其中“眉毛征”“不全性分隔征”及“髌下脂肪垫假撕裂征”是滑膜皱襞的MRI特征性表现。由于滑膜皱襞含水量少，呈长T1短T2信号表现，在T1、T2像均表现为线状低信号。膝关节镜检查可直接诊断滑膜皱襞综合征（图5）。
图5关节镜下显示膝内侧滑膜皱襞（a）及关节镜下皱襞切除术（b）治疗治疗早期应非手术治疗。常见非手术治疗的方法包括股四头肌功能锻炼、局部理疗或冰袋、穿戴髌骨暴露的活动性支具和非甾体抗炎药物。50%～70%的患者经非手术治疗症状缓解或治愈。如非手术治疗无效可行经关节镜手术治疗。采用关节镜可详细了解关节内情况，如发现明显增厚肥大的滑膜皱襞可经关节镜切除之。彻底切除滑膜皱襞是成功治疗的关键。如诊断明确亦可经膝前内侧切口切除病变的滑膜皱襞。

04

髂胫束摩擦综合征

髂胫束摩擦综合征为膝关节髂胫束过度摩擦股骨外髁引起的过劳性损伤性疾病。多见于竞赛、竞走和自行车项目中，尤以中长跑项目多发。以运动性外侧疼痛为主要表现。病因学当膝关节屈伸时，髂胫束与股骨外上髁之间滑动，形成摩擦刺激和滑囊炎，引起疼痛。致病的因素是多方面的，包括膝关节的结构性异常，髋关节外展无力，肌腱的柔韧性差，过度的足内旋，膝内翻，过度训练以及不正确/不合适的训练技巧等。其中膝内翻被认为是危险因素。临床表现长期进行长跑、竞走或自行车训练后出现症状，有过度训练史。起初在运动后出现外侧疼痛，疼痛位置较深，屈膝30°角时疼痛最重，偶有外侧局部交锁感。严重者可以出现训练时疼痛，并影响训练，休息后缓解。压痛位于股骨外上髁，局部轻度肿胀。伸屈膝时髂胫束滑过股骨外上髁时疼痛。被动膝内翻屈伸时疼痛加重，外翻后减轻。Noble试验阳性：对外侧髁施加压力，同时伸膝约在30°时出现疼痛。Ober试验可以判断髂胫束是否过度紧张。辅助检查
诊断多依赖临床检查。X线往往是正常的。MRI局部可出现水肿以及滑囊炎的征象，邻近髂胫束的股骨外侧髁局部可出现水肿带及骨坏死信号，髂胫束可不增粗（图6）。诊断诊断的关键是仔细检查关节间隙的压痛以及进行针对膝关节外侧间室的加压及屈曲检查。注意与外侧半月板损伤，股二头肌腱和腘肌腱炎、髌股关节病鉴别。图6MRI显示髂胫束无明显增厚，股骨外髁水肿坏死灶，滑囊炎形成治疗调整训练动作，停止诱发疼痛的训练。患者可以在大腿外侧面进行冰敷按摩和伸展训练。允许进行无痛性身体锻炼，但是应该避免进行下山跑步锻炼和在坚硬的地上跑步。加强外侧牵拉练习，服用非甾体类抗炎药、理疗和按摩有治疗作用。如果症状严重需停止训练一段时间。早期局部封闭治疗可以治愈。如果保守治疗无效，可以行手术治疗。在疼痛部位椭圆形或三角形切除部分髂胫束，术中确认不再有摩擦即可。术后3周内逐渐恢复训练。关节镜下或开放切除膝关节外侧滑囊也可取得较好的效果。

05

髌下脂肪垫挤压综合征

髌下脂肪垫位于髌骨、股骨髁前下部、胫骨前上缘及髌韧带后方的椎状间隙中，具有加强膝关节稳定和减少摩擦的作用。如脂肪垫过大或股四头肌肌力减弱，在伸膝位时，脂肪垫可被挤压与股骨和胫骨之间，造成损伤。由于脂肪垫组织很敏感，所引起的疼痛会非常明显。反复的挤压可使脂肪变性、坏死、出血、炎症或肥厚，从而引起临床症状，称为髌下脂肪垫挤压综合征，又称Hoffa病。临床表现多发于中老年和青壮年。患者往往有长期跑步、负重运动史或膝过伸史（膝反屈）。主诉关节活动时髌韧带后方或髌腱两旁疼痛，位置较固定。上下楼或半蹲时疼痛明显，休息、口服消炎止痛药后疼痛可减轻。行走时不敢完全伸直患膝，其原因是肥大的脂肪垫阻碍了正常的膝关节伸直运动。可出现膝关节假性交锁、关节肿胀和打软腿。髌骨下缘周围压痛和髌骨下方脂肪垫肿胀，髌韧带两侧压痛“象限”消失。局部注射麻药后如疼痛明显缓解则支持诊断。Hoffa征阳性：患者屈膝，用两手拇指按压髌骨下方髌腱内外侧，然后让患者伸膝，在此过程中如果出现疼痛或者恐惧感，即为阳性。辅助检查膝关节切线位X线片可见髌软骨下骨硬化或髌骨骨质疏松。MRI是诊断Hoffa病的有效手段，表现为矢状面及冠状面像上脂肪垫肥大并出现程度不等且不规则的中度信号，突入髌股间隙、胫股间隙及髁间窝，部分病例可见相应挤夹部位骨髓水肿，甚至软骨下骨破坏（图7）。关节镜检查可确诊。治疗对症状较轻的患者可采用非手术治疗，包括：休息，避免剧烈活动；疼痛剧烈时可使用支具；股四头肌功能锻炼；局部热敷、理疗或按摩；口服NSAIDs药物；绑扎髌骨。但治疗不彻底，症状容易反复。
症状严重、保守治疗效果较差的患者可采用手术治疗。手术主要采用关节镜技术行髌下脂肪垫切除术。图7 A.MRI T2相显示髌下脂肪垫没有明显异常，但是髌骨软骨面有破坏征象；B.MRI轴位相显示髌骨软骨面约Ⅱ级的损伤