发作性睡病“病变”现象？!
针灸治疗
AME病例讨论栏目每周推出一篇发表于AME出版社旗下中文期刊《临床与病理杂志》《眼科学报》的病例报道，旨在分享不同疾病在临床诊治过程中的经验和教训。
针灸治疗发作性睡病1例
高飞1，史江峰2
(1.南京中医药大学徐州附属医院针灸脑病科，江苏徐州 221000；2. 徐州市中医院针灸脑病科，江苏徐州 221000)
[摘要]发作性睡病是以日间过度睡眠、睡眠麻痹、猝倒、入睡前幻觉四联症为典型表现的睡眠性疾病。目前西医治疗该疾病主要依靠药物治疗和制订规律睡眠作息表，疗效不显著且存在诸多缺陷；中医在治疗该病时，因其具有过度睡眠特点，往往将其归类为“多寐”一病进行论治。笔者在治疗该病时，发现该病虽然睡眠次数增多，但是睡眠总时间及睡眠质量仍然下降，尝试按照“不寐”病进行辩证选穴针刺，取得显著疗效。
[关键词]发作性睡病；不寐；针灸
发作性睡病是以日间过度睡眠、睡眠麻痹、猝倒、入睡前幻觉[1]四联症为典型表现的睡眠性疾病，严重影响患者的身心健康和生活质量。由于该病发作率较低，且很少有患者同时出现上述4种典型症状，临床易出现漏诊、误诊。近年来，该病受到越来越多学者的关注，相关研究不断深入进展，但是现代中医研究鲜有报道，本文对徐州市中医院2018年诊断的1例发作性睡病进行回顾性分析。
临床资料
患者女，45岁，以“白日不可抗拒睡眠伴夜间睡眠减少1个月，加重3 d”就诊。患者诉1个月前无明显诱因出现白日不可抗拒睡眠，每次入睡十几分钟至半小时后可自行苏醒，夜间入睡困难，多梦易醒，醒后难以入睡，夜间睡眠时间3~4 h。患者于3 d前，因与家属争吵，病情加重，夜间睡眠时间约1 h，自感头昏沉不适，头部“带帽感”，外院行多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)，提示平均睡眠潜伏期缩短，并出现3次睡眠始发快速眼动期，考虑发作性睡病，遂至徐州市中医院治疗。入院时，患者神志清，精神欠佳，头昏沉不适，烦躁不安，食欲不振，白日可出现数次难以控制睡眠，夜寐不安，二便如常。患者既往体健。未有类似疾病发作家族史。体格检查：体温36.2 ℃，脉搏62min−1，呼吸15 min−1，血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，语声低微，舌红，苔黄腻，脉滑数，心肺查体和神经系统查体未见明显异常。
入院后完善相关检查：排除其他疾病，参照睡眠障碍国际分类第3版(International Classification of Sleep Disorders 3rd，ICSD-3)[2]诊断为1型发作性睡病。患者较为抗拒西药治疗，未选用中枢神经兴奋剂或镇静催眠药，予针灸治疗，具体选穴如下。主穴：百会、四神聪、风池、内关、神门。配穴：丰隆、太冲。操作方法：百会、四神聪平刺，采用捻转补泻法，每分钟捻转60~80次，持续1~2min，其中四神聪向百会穴平刺，平补平泻；风池穴两侧对刺，进针25~40 mm，不行针。内关、神门、太冲、丰隆行提插泻法。针刺至第3天后，患者诉日间不可抗拒睡眠次数较前减少，头昏沉不适较前减轻，夜寐仍较差，故予原取穴基础上加申脉、照海、安眠。申脉、照海对刺，申脉捻转泻法，照海捻转补法，安眠穴进针15 mm，不行操作手法。上述取穴治疗3 d后，患者睡眠情况较前好转，每夜可入睡约5 h，多梦较前改善。继续当前治疗方案治疗7 d后，患者自觉症状较前明显好转，出院后半年随访，未见病情反复。
讨论
目前西医对发作性睡病的治疗主要分为行为治疗和药物治疗。行为治疗主要有制订规律的睡眠时间表、间断的小睡等。该疗法对过度睡眠有一定改善，对于猝倒发作无效。由于发作机制不明，药物治疗发作性睡病缺乏针对病因的根本治疗手段，治疗以改善临床症状为主，尤其是对过度睡眠和发作性猝倒症状的改善。1)针对过度睡眠，以中枢神经兴奋剂为主，莫达非尼和阿莫达非尼是治疗成人过度睡眠的临床一线用药，该类型对于改善患者白日过度睡眠有显著疗效，对于猝倒无效，其药物作用机制尚不明确。多数人只有在大剂量时(400~600 mg/d)才有效，该药可出现恶心、焦虑、头痛等不良反应[3]。2)发作性猝倒的治疗，以抗抑郁类药物为主，包括5- 羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再摄取抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和三环类抗抑郁药，再摄取抑制剂仅有轻微的兴奋作用[4]，适用范围较窄。SSRIs 为目前应用最广泛的治疗猝倒的抗抑郁药，代表药物为文拉法辛，此类药物由于其半衰期短，长效剂型疗效更佳，但是会出现失眠、精神障碍、不安腿综合征及其他睡眠障碍如快速眼动睡眠行为障碍[5]，且停药后猝倒发作反弹。三环类抗抑郁药可以引起尿潴留、心律失常、低血压和精神症状等。3)羟丁酸钠可同时治疗白日嗜睡和猝倒，该药通常耐受性好，不良反应轻至中度，包括恶心、焦虑、抑郁、精神恍惚、不宁腿综合征和梦游等。连续高剂量应用后停药可产生严重的戒断症状[6]。综上，西药治疗发作性睡病往往存在不良反应较多、停药后易反复、临床适用范围小等劣势，故越来越多的临床工作者通过中医寻求新的治疗方法和思路。
我国古代传统医学未有关于该病的专门记载，由于“过度睡眠”是其典型症状之一，近年来，中医对于该病的研究往往归类于“多寐”一病，如王少杰等[7]认为发作性睡病可归于中医的多寐、晕厥、嗜睡、嗜卧等范畴，治疗以醒脑开窍，振奋阳气为主。少数根据该病猝然发作，失神等特点，将发作性睡病归结到“痫病”范畴[8]，并认为其主要病机为“风”“痰”为主，总体治则当以趋风化痰为主。然而，笔者发现：无论是“多寐”还是“痫病”均不能完全概述发作性睡病的临床特点。由于发作性睡病虽有难以抑制的睡意，日间过度睡眠、猝然昏倒等表现，但患者实际总体睡眠时间并未增加。杨嘉颐等[9]通过对269发作性睡病患者观察，发现其中有263例(97.77%)患者具有夜间睡眠紊乱。祖国医学将入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐均归类为“不寐”，而本例患者有严重的夜间睡眠障碍，故笔者尝试按照“不寐”一病辩证论治。
“不寐”一病在中医传统论著中有较多论述。《灵枢·大惑论》曰：“病而不得卧者，何气使然……卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”祖国医学对于“不寐”总的病机认识在于人体阴阳的失调，治疗以调和阴阳为主。本例患者为中年女性，平素性情忧郁，气机凝滞，阳气不足，则水饮运化失调，凝液为痰，痰蒙神窍，故患者白日出现不可抗拒睡意，自觉每日困顿不堪，时发时止。此次与家人争吵，情志失调，怒则气上，气郁化火，扰乱神明，故见夜间难以入睡，多梦易醒，辗转反侧，加之脉滑数，苔黄腻，提示患者痰湿较重，兼有郁热，辩证当属痰火扰神证。痰浊蒙蔽神窍，清气不升，则见白日困顿不安；痰与火相结合，上扰于心神，则见夜间辗转反侧，难以入睡。百会属督脉，位于头顶最高处，头为诸阳之汇，督脉又为阳脉之海，是人一身阳气汇聚之处，可以激发阳气，清气上升，则头目自利；四神聪居于巅顶，为阳气之位，前后二穴在督脉循行线上，左右二穴旁及足太阳经脉，督脉“贯脊属肾”“入属于脑”，太阳膀胱经“上额，巅”“从巅入络脑”，具有安神益智、健脑调神之功效[10]。《针方六集》中对风池穴论述：“足少阳、阳维之会。阳跷之所入也。”作为与阳维脉相交会的穴位、阳跷脉汇入之处，双侧对刺该穴，可维络诸阳经，振奋阳气，双向调节患者白日困顿不堪，夜间难以入睡[11]。内关、神门是治疗失眠之要穴，《针灸大成》[12]曰：“受手厥阴之交，中清之府，引道阴阳，开通闭塞。”患者与他人争吵，气机逆乱，扰乱心神，内关配合太冲调畅气机，调和阴阳，平心安神。神门为手少阴心经之输穴，按照五输穴五行配属为“土”，根据《难经·六十九难》“实则泻其子”的补母泻子法理论，患者痰火实证，选用子穴神门(土)，以清痰火。丰隆穴为祛痰之要穴，针刺该穴豁痰开窍。患者针刺三日后白日困倦好转，夜间仍入睡困难，考虑以上穴位醒神豁痰功效较强，而安神作用不足，故在此基础上加用申脉、照海、安眠诸穴。申脉、照海分别为阳跷脉、阴跷脉交会穴，针刺二穴可调节人体一身之阴阳，潜阳入阴，配合安眠穴用以调神安眠。
综上所述，发作性睡病作为较为少见的疾病，随着近年来对于该病的深入研究，越来越被临床医师所熟知、重视。由于其症状较为复杂，临床表现较为多样，缺乏特定药物治疗，临床对于该病的治疗存在各种分歧。既往中医临床工作者对于该病研究，往往过分重视其典型四联症，从“过度睡眠”“猝倒”等症状入手分析其病机证型，忽略了患者虽然睡眠次数增多，但是整体睡眠质量下降及睡眠时间减少的特点。治疗上多倾向于醒脑提神，对宁心安眠涉及较少。笔者认为该病虽临床表现复杂，但总体仍符合祖国医学对“不寐”一病的概括论述，在治疗本病时，另辟蹊径，按“不寐”病，辨证论治，取得较为满意的疗效，为治疗该病提供新思路、新方法。