1例脑出血恢复期合并2型糖尿病腹泻患者的肠内营养支持案例分享

现代医学研究发现，脑卒中患者几乎都存在吞咽困难的症状，而由此导致的营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素，脑卒中患者普遍存在营养不良[1]，占33.1%[2]。为改善这种情况，必须给予营养支持，这也适时推动了临床营养中肠内营养支持的发展，而肠内营养支持中最主要和常见的并发症就是腹泻[3]，想要顺利高效的完成肠内营养支持，必须有效降低腹泻发生率。脑卒中患者伴有中枢神经损伤、肠道应激等变化，会破坏胃肠黏膜屏障功能、导致组织出血或糜烂、影响肠道菌群平衡，容易出现腹泻症状，也诱发或是加重机体炎症反应，这些变化都会严重影响机体对营养物质的吸收[1]，基于脑卒中的这些常见的营养支持问题，下面我们分享1例脑出血恢复期合并2型糖尿病患者的肠内营养支持治疗经过及经验，供同行们探讨以促进脑卒中的营养支持的发展。一、患者基本情况：住院时间：2020年3月10日住院科室：神经康复科基本信息：男，48岁，籍贯辽宁阜新主诉：四肢活动不灵1月。现病史：患者旅居西双版纳期间，2020年2月10日20:30左右骑自行车时摔倒后昏迷，被物业人员发现，呼唤患者后苏醒，遂联系家属接患者归家，至当日21时左右患者出现左侧肢体活动不灵，继而言语不清，饮水漏水，无昏迷、头昏、头痛，二便失禁等症，家属立即送患者至西双版纳州医院就诊并住ICU治疗，诊断为：脑出血，患者住院当日再次昏迷，入院1周后因肺部感染行气管切开手术，后继续对症治疗，患者苏醒后转神经外科，患者嗜睡状，气管套管留置，家属呼唤可睁眼，能执行简单命令，四肢活动不灵（左侧尤甚），大便稀，留置尿管。入院诊断：1. 四肢瘫痪；2. 脑出血恢复期；3. 气管切开术后拔管困难；4. 高血压3级；5. 2型糖尿病；6. 肺部感染。主要诊疗经过：1. 康复科专科治疗；2. 临床3月10日给予肠内营养乳剂500ml，Tid后出现腹泻，邀临床营养科会诊。3. 临床营养科意见：由临床营养科给予糖尿病型肠内营养制剂行个性化营养支持治疗，依患者肠道耐受情况适时调整营养干预方案，请临床科室观察患者血糖变化，对症处理，临床营养科每日查房，与临床保持联系。4. 3月23日顺利拔出气管套管，并搬离监护室，转普通病房，4月1日经治疗师评估，可经口进食，拔出鼻胃，停肠内营养，临床营养科给予膳食指导，指导患者进食，肠内营养干预历时22天。给予：1. 促醒、化痰、调节肠道功能、降压、降糖及综合康复治疗；2. 二甲双胍口服控制血糖；3. 期间无肠外营养摄入，无人血白蛋白输注。膳食史：家属诉患者患病后外院留置鼻胃管，间断给予肠内营养乳剂，期间出现腹泻，严重时1—2次/h黑绿色稀水样便，后给予禁食，禁食期间行肠外营养（具体不详），输注人血白蛋白，3月10日入我院给予肠内营养乳剂鼻饲后，5次/天稀水样便。家属自感患者自患病以来体重下降8kg，腹部脂肪减少明显，双下肢有肌肉萎缩。

二．营养风险筛查与评定

1. 营养风险筛查（NRS2002）：评分6分，存在营养不良风险（营养状况降低评分3分，疾病受损程度评分3分）。

2.体格检查：身高172cm，体重80kg（患病前），患病后估测72kg，BMI=24.3kg/m2。

3. 生化指标：白蛋白34.5g/L，前白蛋白198mg/L，血红蛋白98g/L，淋巴细胞百分比19%，尿素氮2.69mmol/L，肌酐41umol/L。

4. 消化道情况：粪便隐血试验（OBT）阴性，腹泻,（未进行肠道菌群检测，考虑肠道粘膜受损、肠道菌群紊乱）。

5. 营养综合评估：蛋白质—能量营养不良，各类营养素总摄入量不足，消化吸收能力下降。

三.营养支持方案

营养支持方式：全EN—鼻胃管—纯重力滴注

目标能量需求：1675—2010 kcal/d(按标准体重计算，DEI为25-30kcal/kg/d，标准体重=身高-105)

目标蛋白质需求：54-67 g/d(按标准体重计算，DPI为0.8-1.0g/kg/d，标准体重=身高-105)

注：DEI为每日能量摄入量，DPI为每日蛋白摄入量

注：①Tid，每日三次，Qd，每日一次；
②考虑到益生菌使用剂量足够，患者腹泻症状已有所改善，且肠内营养制剂中包含益生元以及患者经济负担的原因，结合以往经验，于3月14日停用多元益生菌，不再长期给予。

四、生化指标变化

家属反映：临床营养科肠内营养支持治疗期间，腹泻症状缓解，血糖控制尚可，无发热，每日排痰量减少，康复训练疲累感减少。患者在腹泻期间，因疾病及药物对肠道功能的影响，易导致肠道粘膜受损，肠道菌群紊乱，肠道是营养物质消化吸收的主要场所，肠道功能受损，消化吸收能力下降，必然导致营养吸收不良。谷氨酰胺是肠粘膜细胞的主要能量来源物质，可有效维护肠道粘膜功能[4]。抗生素等药物使用易导致肠道菌群紊乱，多联益生菌及益生元联合应用，在改善肠道菌群紊乱引起的腹泻及预防细菌易位的发生中也起到了很大的作用，从而预防肠屏障功能的损害[5]，益生菌联合肠内营养能更好的改善2型糖尿病并发急性脑卒中患者的营养状况，减少并发症的发生率，有利于改善预后[6]。作为临床营养师，要做的不是直接提供至目标需要量，而是应该考虑如何快速有效的修复肠道功能，调整肠腔内环境，维护肠粘膜屏障，恢复肠道消化吸收能力[5]。

六、讨论

该案例严格按照《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》中提到的卒中患者营养管理3步骤来进行：营养筛查、营养评价、营养干预，运用的营养筛查工具是欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）推荐作为非急诊住院患者的筛查工具NRS-2002。营养评价方面运用了实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等指标。而在营养干预方面采用了《卒中患者吞咽障碍与营养管理的中国专家共识（2013版）》的建议，轻症非卧床患者能表供给25-35kcal/kg·d，重症急性应激期患者能量供给20-25kcal/kg·d，对于无并发症的患者，蛋白质摄入至少1g/kg·d，同时依据患者具体的情况酌情调整。

经过益生菌、益生元、谷氨酰胺及肠内营养制剂的营养支持治疗，患者肠道功能得以改善，腹泻缓解，营养指标如白蛋白、前白蛋白等均有提升，气管套管、鼻胃管的拔出，均说明患者营养状况得以改善，病情逐渐好转。

此外，患者存在2型糖尿病，经过糖尿病型肠内营养制剂的合理应用，血糖控制平稳，减少并发症的发生。综上所述，科学合理的肠内营养支持治疗，能够有效改善卒中患者的营养状况，增强机体免疫力，提高治疗效果，有利于患者早日康复。

参考文献：

[1] 刘育贤,郭丽.谷氨酰胺在重症脑卒中患者营养支持中的应用[J].中国食物与营养,2019.25(10),3-77.[2]孙长侠,208例脑卒中后营养不良发生率与影响因素分析[J].哈尔滨医药,2007.27(2）:13-14.[3]王佩菊,江明珠.肠内营养并发症及预防护理研究进展[J].现代医药卫生,2019,35(03),396-400.[4]焦广宇,蒋卓勤.临床营养学[M]北京,人民卫生出版社.2009.118-119.[5]黎介寿.肠内营养与肠屏障功能[J].肠外与肠内营养,2016,23(5)257-259.[6]班碧秀,孙志刚,金静.益生菌联合肠内营养对2型糖尿病并发急性脑卒中患者营养状况和并发症的影响[J].医学理论与实践,2019,32(22).3588-3590.

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