规范化肿瘤营养治疗示范病房标准

正文

前言

1.1 肿瘤营养疗法

肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是遵循肿瘤学原理，运用营养学方法，治疗肿瘤及其并发症，从而改善身体状况及预后的过程，包括营养诊断、营养治疗、疗效评价三个阶段 ；营养治疗包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。

1.2 规范化肿瘤营养治疗示范病房

规范化肿瘤营养治疗示范病房（Good Nutrition Therapy Ward，GNT Ward）是规范实施肿瘤营养疗法，具有示范、引导作用的单位 [ 含病房、科室和（或）医院 ]。该单位的人员配备、业务范围、技术开展、质量控制、硬件建设及工作制度等需达到本标准要求。

1.3 意义

在全国范围内建立规范化肿瘤营养治疗示范病房，对于防治肿瘤相关性营养不良，推动营养治疗的合理应用，提升肿瘤治疗水平，维护患者医疗安全，提高患者生活质量，延长患者生存时间，节约医疗费用等具有重要意义。

医院要求

三级综合医院、有条件的二级综合医院以及所有肿瘤专科医院均要求积极创建“规范化肿瘤营养治疗示范病房”。鼓励符合下述条件的医院单独设置规范化肿瘤营养治疗示范病房，也可设置于肿瘤治疗相关科室包括肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放疗科、临床营养科、肿瘤康复病房及肿瘤宁养 / 舒缓治疗病房等。

2.1 三级综合医院和三级肿瘤专科医院

• 2.1.1 三级综合医院  

开展肿瘤专科临床诊疗工作 5 年及以上，具有独立设置的肿瘤专科门诊和肿瘤专科病房，能够为肿瘤患者提供规范化营养诊断与治疗。

• 2.1.2 三级肿瘤专科医院  

住院床位总数 399 张以上，设有营养科，能够为肿瘤患者提供规范化营养诊断与治疗。

• 2.1.3 技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准  

在本省、自治区或直辖市三级医院中处于领先地位。

• 2.1.4 具有丰富的教学经验  

具有每年培训 5 名及以上负责肿瘤营养治疗的临床医师和（或）营养（技）师、10 名营养护士的能力。

• 2.1.5 医院能够提供治疗膳食  

医院有肠内营养配置室，可满足口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）或管饲营养需求 ；医院有静脉药物配制中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），可提供个体化的全合一肠外营养 ；使用肠外营养时，全合一输注比例不低于 60%。

2.2 二级综合医院及二级肿瘤专科医院

• 2.2.1 二级综合医院  

开展肿瘤专科临床诊疗工作 5 年及以上，设有营养科，具有独立设置的肿瘤专科门诊和肿瘤专科病房，能够为肿瘤患者提供规范化营养诊断与治疗。

• 2.2.2 二级肿瘤专科医院

住院床位总数 100 张以上，设有营养科，能为肿瘤患者提供规范化营养诊断与治疗。

• 2.2.3 技术水平在地区二级医院中处于领先地位。

• 2.2.4 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。

2.3 医院配套设施

• 2.3.1 医院须有营养代谢实验室，可设置在检验科内。由称量室、精密仪器室及操作室三部分组成。室内墙壁为铝塑板，地面耐磨、防滑、防静电。设备包括食物不耐受检测仪、微量元素检测仪、凯氏定氮检测仪。

• 2.3.2 医院须有肠外营养配置室，可设置在药学部内。总面积不低于 40㎡；分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间 ；有条件的医院可按 GMP 要求，建立面积40㎡ 以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。设备包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、冰箱、清洁消毒设备（隔离衣、空气消毒设备）、小型水处理设备、标签打印机。

• 2.3.3 医院须有肠内营养配置室，总面积不低于60㎡ ，分为刷洗消毒区、配制区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区。设备包括匀浆机、捣碎机、灌装机、微波炉、电磁炉、蒸锅、冰箱、组合式三十万级净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、标签打印机、肠内配制系统。

• 2.3.4 医院有治疗膳食配制室，可设置在医院食堂内分为准备间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。

• 2.3.5 医院配置营养检测设备，包括临床营养信息管理系统、人体成分分析仪。

科室要求

3.1 三级肿瘤专科医院和三级综合医院

• 3.1.1 开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年及以上，床位不少于 30 张，年收治肿瘤患者 1,200 例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化营养诊断和治疗。

  
  

• 3.1.2 医院开设了肿瘤营养门诊，能为肿瘤患者提供营养门诊服务。

3.2 二级肿瘤专科医院和二级综合医院

• 3.2.1 开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年及以上，床位不少于 20 张，年收治肿瘤患者 800 例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化营养诊断和治疗。

• 3.2.2 医院开设营养门诊，能为肿瘤患者提供营养诊疗服务。

  
  

• 3.2.3 技术水平在本地区处于领先地位。

3.3 病区基础设施

• 3.3.1 病区每床净使用面积不少于 6㎡。

• 3.3.2 病区基本设备  

给氧装置，多功能抢救床，负压吸引装置，微量输液泵，肠内营养泵，抢救车，除颤仪，心电监护仪，血糖测定仪，空气消毒设备，体重、身高测量仪。

人员要求

4.1 人员配置

• 4.1.1 营养治疗技术团队成员包括临床医师（含营养医师）、营养（技）师、临床药师和营养护士。

• 4.1.2 营养医师人数与病房床位数之比至少为 1∶100 ，营养师、营养技师、营养护士与病房床位数之比至少为 1∶50（只指示范病房中床位）。

工作内容

5.1 技术开展

业务范围包括肿瘤患者的营养诊断、营养治疗及疗效评价。

5.2 诊疗路径

5.2.1 所有肿瘤患者应于入院 24h 内完成营养筛查，任何一种方法 [ 如营养风险筛查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）、简易营养评定精法（short-form mini nutritional assessment，MNASF）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良的筛查工具（malnutrition screening tool，MST）等 ] 均可。

5.2.2 所有肿瘤患者应于入院 48h 内完成营养评估，推荐采用量化患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。

• 5.2.3 营养评估阳性，尤其是重度营养不良（PGSGA ≥ 9 分）患者，应于入院 72h 内进行综合调查。营养筛查、营养评估和综合调查记录应以纸质版或电子版存档，并将结果记录于病程记录。

• 5.2.4 经营养评估及综合调查诊断为营养不良的患者，制定营养治疗计划并实施，记录于病程。营养治疗遵循五阶梯原则，根据病情调整治疗计划。

• 5.2.5 营养治疗建议以 4 周为一个疗程，营养（技）师或临床医师（含营养医师）应对患者进行整体疗效评价，包括摄食情况、实验室（生物化学）检查、能耗水平（代谢率）、人体学测量、人体成分分析、体能评价、心理评价、生活质量评价、肿瘤病灶（体积及代谢活性）评价及生存时间在内的 10 个方面评价。不同参数对治疗产生反应的时间不一致，评价的间隔时间也各不相同。根据反应时间长短，将上述参数分为快速反应参数：如体重、实验室检查、摄食情况及代谢率等，每周检测 1~2 次 ；中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每 4~12 周复查一次 ；慢速反应参数 ：生存时间，每年评估一次。所有严重营养不良患者出院后均应定期（至少每 3 个月一次）到医院营养门诊复诊或接受电话营养随访。

工作制度

6.1 营养三级诊断制度

肿瘤患者入院后，应按诊疗路径对患者营养状况进行三级诊断（营养筛查、营养评估、综合调查，见图 1），每一级诊断应有相应的记录，能够根据患者病情变化适时调整营养治疗方案 ；对肿瘤患者的营养筛查、营养评估率应为100%，营养不良患者综合调查率不低于 90%。

6.2 五阶梯治疗

根据《中国肿瘤营养治疗指南》，遵循营养不良五阶梯治疗原则，见图 2，当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5d 时，应该选择上一阶梯 ；建立肿瘤营养治疗工作制度，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，干预率不低于70% 。定期对患者和家属进行营养教育，并有课程计划、课件资料、培训记录、影像资料及签到表可查。

6.3 营养支持小组

建立全院统一的营养支持小组（nutrition support team，NST），由临床医师（含营养医师）、营养（技）师、护师、临床药师、行政管理人员及社会工作者组成，每月集中讨论至少一次，重度营养不良（PG-SGA ≥ 9 分）患者入院后 3d 内 NST 会诊率达到 100%，会诊记录写入病程记录中。

6.4 多学科综合诊治

立足医院具体情况，建立肿瘤多学科综合诊治（multi-disciplinary team，MDT）工作模式，MDT 成员中应该常规包括营养医师或营养（技）师、营养护士，根据患者病情需要，组织相关科室进行会诊，制定适宜的诊疗方案 ；会诊相关记录存档。

6.5 肿瘤营养查房制度

建立肿瘤营养三级查房制度，营养医师、营养（技）师、营养护士参与查房，根据查房结果，合理调整营养治疗方案 ；疑难病例提请会诊。

6.6 肿瘤患者营养随访制度

对接受了规范化肿瘤营养治疗的出院患者至少每 3 个月随访 1 次 ；必要时进行家庭营养治疗。

6.7 肿瘤营养门诊制度

每周应有肿瘤营养门诊，对肿瘤患者依据三级诊断和五阶梯治疗原则实施营养诊断、营养治疗及疗效评价 ；动态调整营养治疗建议和营养治疗方案。

6.8 患者营养教育制度

建立肿瘤患者营养治疗的营养教育制度，定期举办肿瘤患者营养教育讲座和科普培训，每季度至少开展一次 ；发放患者营养教育手册，对肿瘤患者及其家属或照护者开展肿瘤营养治疗相关知识宣教。患者营养教育内容见图 3。

6.9 业务流程

建立健全肿瘤营养规范化治疗流程，保证营养治疗有效实施。诊疗流程包括但不限于营养诊断、营养治疗、营养医嘱处理、营养查房、营养门诊、营养会诊及营养随访。设有治疗膳食配制室、肠内营养配置室或肠外营养配置室的营养病房，应有制度、操作流程及规范，业务流程及规范应持续优化改进。

质量管理及培训制度

7.1 质量管理

• 7.1.1 肿瘤营养治疗示范病房应加强质量控制和管理，指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理；建立营养护士、营养（技）师及营养医师（含从事营养的临床医师）的岗位管理体系。

• 7.1.2 肿瘤营养治疗示范病房接受医务职能部门对医疗质量的控制和管理，医疗和护理等管理部门应履行日常监管职能。

• 7.1.3 对需要或接受营养治疗的肿瘤患者实行肿瘤营养三级查房制度，相关记录存档。

• 7.1.4 建立规范、完整、系统的营养治疗医嘱制度，营养医师下达医嘱，营养（技）师和营养护士遵照医嘱统一配制、实施、护理和营养教育。

• 7.1.5 保证营养医师、营养（技）师及营养护士具备必要的肿瘤营养专业知识和适宜技术操作能力，并定期评估。

• 7.1.6 建立营养治疗产品的管理和使用规范，记录存档，医院相关部门应对非药品类营养治疗产品进行准入审核，并加强监管。

• 7.1.7 营养诊断仪器和设备由专（兼）人负责操作、日常维护保养和消毒，建立使用、消毒、维修档案，定期进行质量控制。

• 7.1.8 严格遵守医院感染管理制度，加强医院感染管理 ；建立、完善营养治疗制备人员健康档案和卫生检查制度。

• 7.1.9 对接受营养治疗的肿瘤患者，应定期进行营养治疗效果评价 ；病房内应设有肿瘤营养治疗管理小组，负责质量持续性改进（PDCA）工作，监督肿瘤营养诊疗过程，定期组织质量改进会议，优化改进工作质量。

  
  

• 7.1.10 营养筛查由办理入院手续的护士实施，营养评估由营养护士、营养（技）师或营养医师实施，综合调查由相关专科医生或技师实施，相关记录存档。

7.2 医护培训

• 7.2.1 医护人员每年至少接受肿瘤营养治疗进展、肿瘤营养规范化治疗培训一次，后者建议优先考虑中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定的 CNT 教程。

  
  

• 7.2.2 编制肿瘤专科医护人员肿瘤营养治疗规范化治疗手册 ；分别印制肿瘤营养规范化治疗医师操作手册、护理手册及营养（技）师手册，内容需包括基础知识、操作技能和行业规范，并保证各专业技术人员人手一册。

其他要求

8.1 医疗机构主管院长、医疗职能部门负责人协调肿瘤专科、营养科、药剂科、院感科、检验科及相关科室做好 “ 规范化肿瘤营养治疗示范病房 ” 建立、协调和管理相关工作，医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能，并加强对肿瘤营养治疗示范病房医疗质量的控制和管理。

8.2 医务职能部门要指定专人负责“规范化肿瘤营养治疗示范病房”创建活动，定期组织管理小组对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查肿瘤营养治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生活质量、随访情况及病历质量。

8.3 肿瘤营养治疗示范病房必须设有由多学科专业人员组成的质量与安全管理小组或有专人负责质量管理工作，落实医疗安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与医疗质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价医疗质量，促进示范病房的持续改进。规范化肿瘤营养治疗示范病房的工作人员应参与肿瘤专科技术人员临床营养技能规范化培训和卫生行政部门及肿瘤专科组织的各类人员培训，并定期接受基本知识、基本技术及技能考核。

8.4 临床营养科协助检查、分析和总结肿瘤营养治疗的效果及营养管理的实施情况，协助肿瘤专科病房进行肿瘤营养的科学研究工作 ；负责治疗膳食、肠内肠外营养制剂的配制 ；负责特殊医学用途配方食品的管理和临床使用。

8.5 药剂科负责肠外和肠内营养制剂（药字号）管理；必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》和《处方管理办法》等法律法规及规章制度，建立完备的药品管理制度和流程 ；营养药品品规配备合理 ；定期对肠内肠外营养制剂（药字号）使用情况进行动态分析，为临床合理使用营养制剂提供指导。

8.6 临床检验科负责营养和代谢检验及实验的管理，应有计划安排检验和实验工作，并保证工作质量 ；指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行操作，保证结果真实、准确，并妥善保留以备查考 ；检验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放 ；指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、消毒、维修档案，定期进行质量控制。

8.7 医院感染管理科负责肠内肠外营养制剂配制、分发、使用过程中涉及医院感染相关的管理和监督；建立相关制度，并纳入肿瘤营养治疗示范病房质量管理体系。

8.8 医院及相关科室设有创建“肿瘤营养治疗示范病房”活动公示和肿瘤营养治疗知识教育宣传栏，并定期更新。

申报流程

“全国规范化肿瘤营养治疗示范病房”申报流程 ：创建 —> 培训 —> 申报 —> 评审 —> 挂牌。挂牌后一年复评，之后每两年复评一次。凡未达标者予以警告，并于半年整改期后复评，仍未达标的单位不再复评并取消五年内参评资格。

备注 ：

营养医师 ：营养医师应具有执业医师资格，通过临床营养专业教育或经过肿瘤营养疗法培训，并考核合格 ；负责营养诊疗工作 ；有 5 年以上肿瘤治疗相关科室（包括肿瘤内科、肿瘤放疗、肿瘤外科、肿瘤康复和肿瘤宁养等）临床诊疗工作经验，2 年以上营养诊疗工作经验 ；掌握各种肿瘤相关性营养不良、代谢紊乱及营养相关表现的病因、机制、诊断及治疗 ；掌握常用营养相关诊断方法、工具及临床意义，掌握各种营养素理化性质、作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整 ；能够独立开展肿瘤患者的营养治疗工作。熟悉各种肿瘤的常用治疗手段和毒副反应，对患者营养的影响，营养不良的风险。

营养（技）师 ：营养（技）师应具有公共卫生、营养，或食品相关专业专科以上学历，参加肿瘤营养疗法培训或经过临床营养专业培训，并考核合格 ；负责营养监测、营养治疗膳食和肠内营养配制等营养技术工作 ；有 5 年以上临床营养诊疗工作经验，2 年以上肿瘤营养诊疗工作经验 ；熟练掌握常用营养相关诊断的方法、工具及临床意义，营养换算，营养素种类，营养素食物来源及其营养价值，肠内营养制剂配制，治疗膳食食谱编制，营养治疗产品和食材的加工处理，营养诊断相关仪器设备使用与维护，营养治疗产品管理 ；掌握食品安全及卫生相关制度 ；熟练开展肿瘤患者营养诊断、营养治疗及疗效评价。

营养护士 ：营养护士应当具有临床执业护士资格，经过临床营养专业培训并考核合格 ；负责营养护理工作和与营养治疗相关医院感染的预防与控制 ；有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，或 2 年以上肿瘤营养护理工作经验 ；掌握临床营养护理工作内涵和流程，进行营养治疗医嘱汇总录入并分发至营养治疗各制备部门 ；掌握临床营养科内医院感染的预防与控制原则 ；掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范 ；熟练掌握肠内营养输注和管路维护 ；能配合营养医师和营养（技）师实施肿瘤患者的宣教工作。