糖尿病患者的营养管理

营养管理是糖尿病长期管理“五驾马车”中非常重要的基础治疗，也是承载及联系患者教育、自我监测、药物治疗的重要枢纽。医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）的概念最早由美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）于1994年提出[1]，明确了糖尿病临床治疗过程中营养治疗的重要性与其工作流程。此后随着药物治疗的不断推陈出新，营养治疗的观念和临床实践也在不断进步和更新。MNT在糖尿病预防、治疗及并发症防治的重要地位，日益为大家所认识。目前各个学术指南都已明确，医学营养治疗是糖尿病治疗的重要措施，包括个体化营养评估、营养诊断和营养计划制定。患者教育与自我管理，往往很大程度也是围绕着合理的营养管理来进行。新诊断糖尿病患者的营养知识和原则教育，常常基于各类营养素成分的摄入、生活方式及进食规律的合理安排来进行。应根据文化背景、生活方式、血糖控制方法及状况、经济条件和教育程度进行合理的个体化膳食安排和相应的营养教育。

2013年我国成人糖尿病患者膳食指导国家卫生行业标准综合国内外研究证据及专家共识，建议糖尿病患者应定量摄入能量。摄入能量以达到或维持理想体重为标准，可结合患者性别、年龄、体力活动、生理代谢需求、应激状况等进行估算。适量且充足的摄入蛋白质，如未合并糖尿病肾病显性蛋白尿期，蛋白质摄入应占总能量的10%~15%，成年患者推荐0.8g/kg/d~1.0 g/kg/d，其中至少1/3来自动物类食物和（或）大豆制品。碳水化合物摄入可占总能量的50%~60%，多选择低GI/GL食物，限制精制糖摄入，推荐膳食纤维摄入量14g/1000kcal。脂肪摄入不超过占总能量比30%，如合并超重或肥胖，总脂肪摄入不超过25%，建议限制饱和脂肪酸，避免使用反式脂肪酸，适当提高多不饱和脂肪酸的摄入量。

糖尿病营养管理基本的膳食原则包括：平衡膳食，建议选择多样化、营养合理的食物，做到主食粗细搭配，全谷类食物占谷类一半，副食荤素搭配，少油烹调；定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量应控制在总能量20%~30%、30%~35%、30%~35%，分餐能量占总能量的10%，防止低血糖发生。此外，膳食摄入应与体力活动相配合，吃动平衡，建议保持运动前、中、后适宜的心率，维持运动中心率在（170-年龄）左右，保持进食能量与消耗量相匹配，减轻胰岛素抵抗，改善代谢状态。

糖尿病膳食指导处方的制定，往往需要专业营养（医）师以计算能量和宏量营养素为基础，配合食物交换份法安排一日餐次，应用膳食原则选择食物。首先需要结合患者代谢需要、以能量和营养素需要量为基础，计算每日所需蛋白质、脂肪、碳水化合物量。基于交换份法的原则，总能量除以90可得出所需的总交换份数，参考食物交换份表，选择低GI/GL的食物，将不同种类的食物合理分配于各餐次，得到膳食安排的具体处方。

基于上述基本的糖尿病营养管理理念，ADA每年在不断更新糖尿病诊疗过程中合理营养干预的实施原则，强调了其对于糖尿病患者治疗的重要性[2]。指南强调并推荐所有糖尿病患者都应接受由营养（医）师、内分泌医生、护士、药师、心理学家等在内的医疗团队给予的综合照顾及管理，膳食指导及生活方式改善也是患者长期自我教育（diabetes self management education，DSME）不可或缺的部分，应始终贯穿于治疗的所有阶段[3~5]。在饮食方式和宏量营养素分配方面，指南认为，地中海饮食、DASH饮食、低血糖指数饮食、低碳水化合物饮食等多种膳食模式可能都适用于糖尿病，且碳水化合物、蛋白质和脂肪的供能比例并非固定不变，宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢目标进行个体化调整。

指南[2]建议对处方胰岛素治疗或使用胰岛素泵的1型糖尿病和2型糖尿病患者，应教育患者使用碳水化合物计数法，并估计脂肪和蛋白质的克数，以决定餐时胰岛素的剂量，改善血糖控制。对于每天应用固定胰岛素剂量或胰岛素促泌剂的患者，应保持稳定的碳水化合物摄入规律以减少低血糖风险。建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品，特别是纤维较高和血糖指数/负荷较低的食物[6~8]。蛋白质在不升高血糖水平的同时可增加胰岛素应答。因此膳食和加餐中增加蛋白质摄入并不能预防或治疗低血糖。脂肪摄入方面，富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。由于心血管系统的远期获益，推荐富含长链ω-3脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA和DHA）及坚果和种子（ALA）的食物。

此外，指南[2]再次强调不应盲目补充膳食补充剂，包括维生素、矿物质、中草药、香料、抗氧化剂等。因为没有明确的证据支持对不缺乏的患者补充上述补充剂能够获益，其同时可能带来安全性问题。

指南[2]也描述了酒精摄入的要求，饮酒可能增加糖尿病患者低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。病情平稳的糖尿病患者，可适量饮酒（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份，1份约14g乙醇）[9]。

2017年5月，美国营养与膳食学会（Academy of Nutrition and Dietetics）在对各个既往研究证据进行疗效评价及系统综述的基础上，也更新了成人1型和2型糖尿病患者医学营养治疗的建议[10]。其肯定了ADA2017年指南的建议，进一步强调了专业营养（医）师与内分泌医生、护士、药师、心理学家等其他医疗团队成员的协作。在所有超重/肥胖的高危人群中积极筛查2型糖尿病，对于异常血糖早干预，积极治疗；确保所有糖尿病患者及时转诊得到合理医学营养治疗的指导，初诊糖尿病患者应至少在营养门诊随诊3-6次，此后每年至少进行一次营养随访。

在患者评估和干预方面，指南[10]的建议更加人性化。根据患者的生活习惯和代谢状况，包容多种饮食模式，但应符合合理的能量摄入和宏量营养素组成。鼓励从水果、蔬菜、全谷类、豆类中摄入膳食纤维，达21～25g/d（女性）或30～38g/d（男性）或达到14g/1000kcal的膳食摄入标准。FDA批准的推荐摄入量以内的非营养性甜味剂（如阿斯巴甜、蔗糖素、和甜叶菊）不会影响血糖状况，同时可以减少总的热量和碳水化合物摄入，但应避免过量摄入以取代了其他营养更为丰富的食物。蛋白质摄入方面，部分研究认为增加蛋白质摄入（高于1.0g/kg/d）或选择不同类型蛋白（植物蛋白/动物蛋白）对糖尿病肾病患者肾小球滤过率无显著影响。该共识[10]也采纳了这一证据，建议可对糖尿病肾病患者摄入蛋白质的量和类型更为宽容，以避免过度限制饮食可能带来的蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）风险。