疾病营养 | 肿瘤内科住院患者营养风险筛查及营养支持应用状况
好的肿瘤综合治疗的方案应包括动态的营养风险筛查及良好的营养支持。营养风险筛查2332(NRS2902)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在2002年推荐的营养风险筛查方法，适用于成年住院患者，旨在通过发现患者营养不良风险，预测患者临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果。2006年，该工具被中国肠外肠内营养分会(CSPEN)列为肠外肠内营养支持适应证的有用工具(A级证据)例。本研究采用NRS2002调查肿瘤住院患者营养风险发生率及肠外和肠内营养应用状况，以期为营养支持在肿瘤内科住院患者中合理应用提供参考。报告如下。
一、资料与方法
选择2008年2月至2009年2月温州医学院附属第三医院肿瘤内科新收住院患者600例，其中男364例(60.7％)，女236例(39.3％)；年龄24～82岁，平均(56.35±ll，13)岁。老年病例(≥60岁)286例，中青年病侈K1(24～59岁)314例。肺癌180例(30％)，胃、食道癌126例(21％)，肝癌60例(10％)，卵巢、宫颈癌36例(6％)，乳腺癌34例(5.7％)，结直肠癌32例(5.3％)，淋巴瘤2l例(3.5％)，其他111例(18.5％)。入选标准：住院时间ld以上，神志清，次日＆时前未行手术，知情同意。排除：住院不满1d，急诊手术患者，不同意参加调查者。
营养风险筛查：采用连续定点抽样，在患者入院第2天早晨完成NRS2002，具体方法参考文献垃。NRS2002≥3分时判断为有营养风险，需要进行营养支持。体质量指数(BMI)的评定采用陈春明推荐的标准，即：BMI<18.5kg/m²时，结合临床，可以评3分，为有营养风险。对于不能站立，有严重水肿、胸水及腹水无法准确获得体质量、身高者(无法准确获得BMI者)，目前可采用血清白蛋白(A1b)替代，以Alb<30g/L计3分，计算营养风险发生率。在方法学分类上，无法准确获得BMI者属于不完全适用NRS方法范围。NRS2002方法质量控制：研究开始前培训专业人员，采用统一调查表进行筛查。身高测定采用经过校正的标尺(校正至+0.5cm)。实际体质量测定采用经过校正的磅秤(校正至±O.2kg)。
营养支持应用调查：营养支持方式包括肠外营养(，PN)和肠内营养(EN)。PN包括非混合输注(单一输注氨基酸或脂肪乳)和全营养混合液(TNA)输注，即同时将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及其他诸营养素混合于一容器内进行输注。EN包括经管饲肠内营养和经口补充营养剂。
二、结果
NRS2002适用性：600例患者中，共有489例(81.5％)能够完全采用NRS2002方法。不完全适用NRS2002方法的患者有111例，其中有胸、腹水占36.9％，无法站立者占45.9％，前两者并存占17.2％。
营养风险发生率：总的营养风险发生率为35.5％(213，600)，平均年龄(57.92+-12.15)岁，而无营养风险的患者(NRS2002<3分)占64.5％(387/600)，平均年龄(54.91±11.05)岁；老年患者的营养风险发生率为40.9％(119/286)，明显高于中青年患者的29.9％(94/314) <8.90，P<0.05)。
BMI：能获得准确身高和体质量的489例患者的BMI平均为(21.24+4.28)kg/m²，其中NRS评分≥3分者BMI平均(19.69+-4.425kg/m²，而<3分者BMI平均(21.86±3.11)kg/m²，差异有统计学意义(t=2.4716，P<0.05)。BMI>24kg/m²的患者中NRS评分>/3分者有23例，即4。7％的超重患者需制订营养支持计划。见表1。
营养支持应用状况：600例患者中，共189例患者(31.5％)接受营养支持，其中PN29％(174/600)，EN2.5％(15/600)，PN：EN=11.6：l。使用PN的患者中，有52例(29.9％)患者采用混合输注，有122例(70.1％5患者采用非混合输注。在213例有营养风险(NRS≥3)的患者中，有152例(71.4％)接受了营养支持；在无营养风险(NRS<3分)的387例患者中，有37例(9.6％)接受了营养支持。
三、讨论
客观评价肿瘤患者营养状况并根据需要适度地进行营养支持，对于为耐受放、化疗创造条件、延长患者生存时间是十分重要的。对于有营养风险的住院患者实施营养支持，可明显改善患者的预后，节省医疗费用。另外，若对无严重营养不良的患者实施营养支持治疗，患者非但不能从中获益，反而使术后感染率增加Ⅲ，故准确的营养筛查方法，对于合理应用营养支持至关重要。NRS2002因能简单反映住院患者营养状态和营养不良风险的预测，为合理的营养支持提供依据而被国内外学者所认可。NRS2002评分系统来自128个随机临床研究，是建立在循证医学基础上的，具有无创廉价、评价客观、使用简便及易于推广等特点，其目的是发现住院患者中目前存在的营养不足和潜在的可能发展为营养不足的风险。NRS2002包括BMI、近期体质量减轻、饮食摄入量减少和疾病严重程度4项基本内容。如果患者年龄≥70岁，则营养风险得分上再加1分，作为年龄调整得分。营养风险得分≥3分表示患者存在营养风险。有研究显示，国内11家医院的5303例住院患者中95.7％能够完全应用NRS2002进行营养风险筛查。
本次调查81.5％患者能够完全采用NRS2002方法，说明适用性可行。申萍等1应用NRS法对1200例住院患者的营养风险筛查结果显示，住院患者营养风险发生率为36％～72％。从本次调查结果来看，存在营养不良风险需要营养支持的患者占35.5％。
BMI是评判患者营养状况最直观也是最简单的数据，但也存在较大的偏颇。从本研究来看，BMI>24 kg/m²的患者中NRS2002评分≥3分的患者有23例，也就是说4.7％的超重患者需制订营养支持计划。因此，在重视低BMI患者的同时也不要忽视该组人群的营养状况。在本研究中，BMI<18.5kg/m²的患者为89例(18.2％)，而NRS评分≥3分者为213例 (35.5％)，这是由于BMl只考虑患者的体质量和身高，并未考虑患者的疾病严重程度、近期的体质量和营养摄入的动态变化，故部分忠者BMI虽未低于18.5kg/m²，但由于患者其他三方面的异常情况，使NRS2002评分仍≥3分。
本次调查结果还显示，在有营养风险的患者中，有71.4％的患者接受了营养支持，说明营养支持在肿瘤内科得到很好的重视；但同时也发现，在没有营养风险(即不需要使用临床营养支持)的患者中，也有9.6％的患者接受了营养支持，说明肿瘤内科存在滥用营养支持的状况，该结果与中华医学会肠外肠内营养学会的多中心调查结果相似。表明目前肿瘤内科营养支持临床应用在掌握适应证方面尚存在一定的不合理性。
本次调查中所有住院患者PN和EN的应用比例为11.6：1，高于全国大城市大医院的平均值(6.0：1)，说明肿瘤内科对肠内营养合理应用的认识较全国平均水平低，有待进一步加强。近年来主张在行肠外营养治疗时，采用全营养混合液的方式输注。全营养混合液输注有利于更好地代谢和利用，减少甚至避免单独输注时，可能发生的不良反应和并发症；使用方便，减轻监护工作量，并避免营养液被污染等, 而这次调查只有29.9％患者采用混合营养液输注。
总之，肿瘤内科中营养支持存在过度和不足并存的情况，这要求医院应建立营养支持小组，有专业的营养支持人员指导或参与.为此,应进一步推广基于循证医学的肠外肠内营养指南和应用规范。