睡眠日专访 | 刘强教授：失眠用药，顺序很重要！
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失眠药物治疗，日益走向规范化！
近年来随着我国高速的经济社会发展，人们的生活节奏也在不断加快，失眠已经成为日益严重的公共卫生问题。《2017中国青年睡眠现状报告》显示，六成以上的受访者会牺牲睡眠时间来完成工作。
目前，睡眠认知行为疗法（CBT-I）是经过良好测试的、有证据表明其疗效的失眠治疗手段，但并非所有患者都适用于CBT-I，药物治疗在临床中依然有很重要的地位。
但同时，随着失眠药物的大量应用，药物副作用和依赖性的问题也在逐渐凸显，在临床治疗中，我们究竟应该怎样选择用药以尽可能地让患者获益呢？
相信很多临床医生都有这样的迷茫……
今天，“医学界”借世界睡眠日的机会，特别采访了上海精神卫生中心临床心理科睡眠障碍病区刘强教授，请他分享了对于药物治疗失眠的看法和观点。
01药物治疗失眠，可能存在滥用！
采访刚刚开始刘教授就提到目前临床治疗的确存在一部分失眠药物滥用的情况。
以前很多患者来看失眠，我们觉得不需要用到药物治疗，所以花了很长时间来纠正他的认知，进行睡眠科普，但是患者最后发现没有开药，就认为自己没有获益，甚至要求退号，或者投诉医生。
——刘教授先从患者层面分析了药物滥用的原因
刘教授表示，据他观察和了解到的情况，失眠患者来到医院之后，大部分医生都会给患者开药，一方面，现在非苯二氮卓类（non-BZDs）类药物的使用逐渐增加，而另一方面直接给患者应用安定类的药物甚至是抗精神病药的现象，依旧十分普遍。
而根据《中国成人失眠与治疗指南（2017版）》（以下简称指南）的推荐用药方案来看，失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）为：
1.首选non-BZDs药物，如唑吡坦；
2.如首选药物无效或无法依从，更换另一种短-中效的苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；
3.添加具有镇静作用的抗抑郁药尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（II级推荐）。
是什么导致了现在临床用药和指南中的建议有所出入呢？
除了患者对失眠诊疗心存误解的原因外，刘教授也指出了临床诊疗中可能存在的误区：
“当患者来到医院，我们要做的第一件事应该是了解患者的病因，而不是去直接纠正患者的症状。对于有清楚病因的患者，针对病因进行处理才是良策。”
刘教授认为，对病因的了解是失眠诊疗的前提条件，这需要医生花费相当的时间和精力来进行病史采集：“针对患者失眠的病因进行睡眠知识的科普、心理问题的干预、认知行为的纠正都是很重要的，仅仅依靠药物的治疗方式是片面的。”
根据《指南》的要求，失眠的早期评估不仅包括病史的采集，还需要结合患者的睡眠日记、量表测评和客观评估等进行全面、综合的评价。但在各种主观和客观原因的作用下很多人难以完全按照指南来操作。这也是目前药物治疗不规范的主要原因。
02用药能够提高患者的治疗依从性吗？
很多人都认为患者对药物治疗的积极性和依从性更强，但刘教授并不认同这个观点。
“患者对药物治疗的接受度在一开始的确会比较高，但是使用一段时间之后，患者不良的生活习惯没有得到纠正，一味依赖药物，就会发现药物效果越来越不好了，甚至必须吃药才能睡着了。”
刘教授补充道：“这时候患者就会有很多的思想顾虑，比如担心药物成瘾、担心自己病情是不是加重了等等。所以药物的不当使用其实在加重患者的病情，长此以往，患者就会不再信任医生的处方，反而导致了依从性的下降。”
原本，药物治疗的初衷是希望帮患者解除失眠的困扰，但使用不当的情况下，反而加重了患者的病情，这是本末倒置的，那么在临床诊疗中，我们应该怎样为患者选择合适的用药方案呢？
03药物种类繁多，到底如何运用？
刘教授首先带我们明确了什么样的患者适合用药物治疗：
（一）原因不明的、短期失眠（时间＜3月）的患者：这类患者需要快速的解决问题，恢复社会功能，建议使用药物治疗。
（二）对于病因不明、已经有认知行为治疗和心理治疗经历但效果不显著的慢性失眠（时间＞3月）患者，药物治疗是缓解患者痛苦和困扰的必要手段。
刘教授重申了使用药物的“次序”问题：non-BZDs药物（如唑吡坦）应该作为首选用药。
“无论是慢性失眠患者还是短期失眠的患者，我们在使用药物的时候都不应该只注重短期的疗效，而不关注药物使用的后果。”
刘教授强调了长远的用药方案规划的重要性：“失眠的治疗是一个长期的过程，对于使用药物的患者，我们必须定期对他进行疗效的评估，避免患者因为服药出现其他问题，同时探索结合认知行为治疗的可能。”
《指南》中也明确指出，non-BZDs类药物属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。而由于non-BZDs类药物半衰期较短，次日残余效应被最大限度地缩减，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险也较传统苯二氮卓类药物低。
“为什么《指南》要求我们优先使用像唑吡坦这样的non-BZDs？”刘教授补充道：“因为在用药的长远计划上，我们不仅要考虑怎么帮患者缓解症状，更要考虑的是，当患者的症状得到控制了，怎么样慢慢帮他减停这些药物。”
图注：常用镇静催眠类药物（摘自《指南》）
04药物治疗失眠，评估是重中之重
刘教授表示：对于接受失眠治疗的患者，《指南》要求主治医生每4周至少对患者的睡眠中状态评估一次，评估的目的是掌握目前的治疗方案是否有效，避免由于治疗不当带来更多的问题。
“治疗中的评估并不是一个很难的事情，但需要花一点时间，把这几个问题问清楚。”当记者问到评估的方法和难度时，刘教授表示评估只需要延长每位患者的就诊时间就可以进行，并不是高难度操作。
他提到几个评估要点：“患者目前是怎样的睡眠状态？对目前的睡眠状态，患者是怎样看待的？对目前的治疗方案有什么顾虑？这些问题只要控制一下门诊的患者数量，给每个患者多一点时间，都是可以做到的。”
此外，在治疗早期帮助患者树立信心也非常关键，刘教授提到，根据他的经验，很大一部分患者对治疗是有迷茫和顾虑的。
“向患者解释药物的作用，缓解患者对成瘾的焦虑、增强患者对治疗的信心，是非常必要的。”刘教授说：“患者的担忧主要是两个方面，一方面将用药和疾病严重程度挂钩，担心用药意味着自己已经非常严重了，另一方面患者还担心药物的副作用和成瘾风险。针对这两个问题的解释和科普如果到位了，后面的患者依从性和治疗效果都会变好。”
刘教授表示，自己在临床工作中时常鼓励患者（尤其是首次用药的患者）：“只要按照指导服药，不需要过于担心成瘾的问题。”
刘教授认为，我们在临床工作中需要帮助患者将注意力从“对失眠问题的过度担心和恐惧”以及“药物成瘾”中转移出来。
05药物治疗应该被CBT-I取代吗？
考虑到药物治疗面对的多种困境，社会上一些声音在倡议摒弃药物治疗，只选择CBT-I来治疗失眠，针对这个观点，刘教授表示自己并不认同。
他表示：
“
所有的治疗方式都是有它存在的必要性的，也有相应的优点和缺点。CBT-I的确更关注患者的心理健康和情绪治疗，但同时我们也要考虑，它并非适用于所有的人群和情况……
药物治疗和CBT-I是相互补充的，一个急性发病、需要快速解决问题的患者，用药物治疗其实更加合适，还有针对那些长时间找不出病因却深受失眠影响的患者，同样需要药物来解决问题。
”
药物治疗和CBT-I是互补的两种治疗方式，根据患者的实际情况来选择合适的治疗方案才能使患者的获益最大化。
06总结：失眠用药正在走向规范化
“以前很多患者的依从性都有问题，所以完全按指南操作是很难的，但是现在这种情况已经越来越好了。”刘教授对失眠诊疗的前景表示乐观：“现在越来越多的媒体、企业都在宣传正确的用药和治疗知识，这从侧面帮助了我们的临床工作。”
随着科普工作的进行，越来越多的患者愿意尽早地到医院进行睡眠问题干预，患者对失眠问题的错误认知越来越多地被纠正，对于睡眠治疗的接受和依从度也在慢慢提高……
相信在这样的趋势下，失眠的药物治疗也将越来越规范和精准。
专家介绍：
刘强
上海交通大学附属上海市精神卫生中心副主任医师
中华医学会心身医学分会睡眠障碍学组委员
中国医师协会精神科医师分会强迫症专业学组委员
中华医学会心身医学分会危机干预学组副组长
长期从事精神科临床、教学工作，对睡眠障碍、焦虑障碍、强迫障碍、进食障碍、心境障碍及心身疾病的药物、心理治疗方面有丰富的经验。
病区介绍：上海市精神卫生中心临床心理科睡眠障碍病区即将投入使用
着眼于失眠治疗的规范化和精准化，上海精神卫生中心临床心理科睡眠障碍病区即将投入使用，这个睡眠病区为开放式管理，计划容纳29张病床，有5个多导睡眠监测(Polysomnography，PSG)监测室，配备了专业的睡眠监测硬件。
多导睡眠监测（PSG）PSG检查将通过监测患者一整夜睡眠脑电、眼电、肌电、口鼻气流、血氧饱和度、鼾声、胸腹运动、腿动等，可客观评价患者睡眠质量和睡眠结构，用于各种睡眠障碍的诊断，有助于对不同睡眠障碍患者进行针对性的治疗。
可诊断的睡眠障碍疾病有：失眠症、睡眠呼吸暂停综合征以及其他睡眠障碍（嗜睡症、睡惊症、发作性睡病、不宁腿综合征等），可将睡眠问题的诊疗做到更加客观和精准。
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