儿童咳嗽治疗，这3大类药怎么用？

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咳嗽是机体的重要防御性反射。作为一种呼吸道常见症状，咳嗽一方面有利于清除呼吸道分泌物和有害因子；但另一方面，频繁剧烈的咳嗽，也会对工作、生活和社会活动造成严重影响。
按病程，咳嗽可分为：

• 急性咳嗽：＜3周，可由感冒、急性气管‑支气管炎、哮喘等引起；

• 亚急性咳嗽：3-8周，可由感冒（染）后咳嗽（PIC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）等引起；

• 慢性咳嗽：＞8周，可由CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）/过敏性咳嗽等引起。

按性质，可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量＞10ml作为湿咳的标准。针对不同病因，大环内酯类药物、抗组胺药物、质子泵抑制剂（PPI）可用于咳嗽的治疗。但要注意，儿童使用时还有一些特别要求。

一

大环内酯类药物

大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，可用于肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽。其为大环内酯环基本结构、亲脂性、时间依赖性的抗菌药物，有抑菌、高浓度杀菌、抗病毒、抗炎、调节气道分泌、抑制生物被膜形成、激素节省及免疫调节相关抗微生物的作用。使用时需注意：①肥厚性幽门狭窄者新生儿使用红霉素有肥厚性幽门狭窄的风险，不推荐。②肝功能异常者大环内酯类药物在肝脏代谢，肝功异常时应慎用，建议血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用。③胃肠道反应大者大环内脂类药物主要不良反应为胃肠道功能紊乱，呈剂量相关性，尤以红霉素显著。尽量避免空腹用药，若反应严重又需使用，可在用药前半小时口服蒙脱石散，或用药时加用维生素B6，也可用山莨菪碱以减轻胃肠道反应。另外，阿奇霉素口服后吸收迅速，生物利用度约为40%，食物能减少胶囊剂的吸收，片剂或混悬剂的吸收则不受影响，故片剂、干混悬剂可与食物同服。

二

抗组胺药物

第一代抗组胺药物如氯苯那敏，可抗过敏，并有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，且有亲脂性而易透过血脑屏障与脑细胞的组胺受体结合，抑制组胺对中枢系统的兴奋作用，而减少组胺对咳嗽受体的刺激作用，有一定的中枢镇咳作用，可用于普通感冒引起的咳嗽、感冒（染）后咳嗽、变应性咳嗽。第二代抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪等，可抗过敏、抗炎，可用于UACS/PNDS引起的咳嗽、变应性咳嗽。多数抗组胺药物可用于≥2岁儿童。《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》（2017年）、《抗组胺H1受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识》（2018年）、《抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识》（2019年）、《口服H1抗组胺药治疗变应性鼻炎2018广州共识》（2018年）指出：

• 地氯雷他定干混悬剂可以用于1-2岁幼儿，＞6个月幼儿使用也是安全的。

• 氯雷他定糖浆可用于1-2岁幼儿，＞6个月幼儿使用氯雷他定是安全的。

• 西替利嗪可用于1-2岁幼儿，＞6个月幼儿也可使用。

• 左西替利嗪可用于≥2岁幼儿，＞6个月幼儿也可使用。

使用时需注意：①青霉素皮试者抗组胺药物可能会影响青霉素皮试结果，皮试前需停用全身用第一代抗组胺药物（苯海拉明）至少72h；第二代抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔喷雾剂至少72h。②学习者尽量选择无镇静作用的抗组胺药物，如第二代药物。第二代抗组胺药物脂溶性差，几乎不通过血脑屏障，同时也可被血-脑屏障内皮细胞的P糖蛋白清除，因而其中枢镇静作用显著减轻，且一般无抗胆碱能的副作用。但不同的第二代抗组胺药物的镇静作用也略有差别，其中氯雷他定、地氯雷他定及非索非那定几乎无中枢抑制作用，且氯雷他定不影响驾驶功能，对脑电波无显著影响；而西替利嗪、左西替利嗪有轻度中枢抑制作用。

三

质子泵抑制剂（PPI）

PPI可用于胃食管反流性咳嗽，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等。胃食管反流性咳嗽，是因胃酸和其他胃内容物反流入食道，导致出现以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少以咳嗽为唯一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位及体位变换时。进食酸性、油腻食物易诱发或加重咳嗽。PPI通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌，有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点，极少发生耐药现象。不同PPI使用注意事项：

需要注意的是，PPI可能引起骨质疏松与骨折，其致胃环境的碱化可损害钙的吸收和骨密度，还可抑制破骨细胞介导的骨吸收。对钙需求量较多、骨折风险高的人群如儿童，建议使用PPI时关注血钙、骨密度等指标，并严格控制PPIs的使用疗程。

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