基层医院新型冠状病毒肺炎门诊与留观处置操作细则│临床心得

作者：韩振军 第七届中国优秀基层呼吸医师，第三届中国最美基层呼吸医师提名奖获得者。

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二级医院在新型冠状病毒肺炎疫情控制中扮演疑似病例的发现、鉴别与留观工作。疫情发生以来，先参与的，是感染科和呼吸科医生。随着疫情的持续发展，越来越多的其他专业医生也参与了救治。由于专业的限制，许多非呼吸、感染科的医生感觉有些压力。我把疫情开始前，为我们科撰写的诊疗操作细则，依据最新的国家诊疗方案修改后，分享给大家，或许有些帮助。

基本概念

一定义

新型冠状病毒肺炎是由动物源β属冠状病毒突变成具有感染人能力的新型冠状病毒而导致的一种新发呼吸道传染病。

二疾病传播的流行病学特征：

1. 传染源：主要是新型冠状病毒肺炎病人。潜伏期病人、隐性感染者也是重要传染源。

2. 易感人群：普遍易感。

3. 传播途径：目前认为飞沫是主要途径。其次是接触传播和气溶胶传播。（有别于国家方案）

三疾病发生流行病学史特征：

1.发病前14天内有疫源地旅行、生活、居住史。

2.发病前14天内曾经接触过来自疫源地的人员，尤其是发热伴有急性呼吸道症状的患者（有别于国家方案，因为有潜伏期病人、隐性感染者存在）。

3.发病前14天内与本地，或者非疫源地“新冠”病例存在相关联的流行病学史（有别于国家方案）。

四临床特点：

起病温和，缓慢进展。往往一周后才出现呼吸困难表现。属自限性疾病，多数预后良好。

五临床表现：

1.潜伏期：3—7天，最长约14天。

2.临床症状：

2.1 以发热、乏力、干咳为主要表现。以中低热为主（有别于流感）。

2.2 鼻塞、流涕等上呼吸道症状少见（有别于普通感冒）。

2.3 呼吸困难往往发热一周后出现（有别于细菌性肺炎）。

2.4 严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

2.5 警惕：部分重症、危重症患者病程中可以无明显发热等症状。

3.实验室检查表现：

3.1 发病早期白细胞总数正常或减低（有别于细菌性肺炎），淋巴细胞计数减少（与病情轻重及预后有关）。

3.2 部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。

3.3 多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；白介素—6正常或者轻度升高。严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少（淋巴耗竭现象，提示预后不良）。

3.4 送检标本中检测出新型冠状病毒核酸。

4. 胸部影像学表现：

4.1早期及轻、中度患者，呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。常常双侧出现，下肺野相对多见。因为病变是局限的，大部分肺组织是正常的，所以，与全肺背景对比，可以用“月朗星稀”形容。病变影像与支气管血管束的关系可以用“树枝挂雪团”“枯枝开绒花”形容。

月朗星稀图例

“枯枝开绒花”或者“树枝挂雪团”

4.2 重症发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

六疑似病例诊断：

国家标准：有3条流行病学史中的任何1条+临床表现（症状、实验室、影像）中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

个人临床工作中发现，许多病例是问不出流行病学史的（例如接触潜伏期病人、隐性感染者）。所以，只要典型临床表现3条具备，尤其是具有典型CT图像，也可以列为疑似者。

七确诊病例诊断：

1.新型冠状病毒核酸检测阳性。

2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

八临床分型：

1.轻症：流行病学、症状具备，缺典型CT改变。

2.普通型：具有典型临床表现而无呼吸窘迫者。

3.重症型：具有典型临床表现+呼吸窘迫

出现以下情况之一者：

3.1 呼吸窘迫表现：呼吸频率增快（≥30次/分），呼吸困难，口唇紫绀；

3.2 吸空气时，指氧饱和度≤93%；

3.3 或动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；

3.4 肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理。

4.危重症型：重症病人出现危及生命征象

符合下列任一条。

4.1 呼吸衰竭，且需要机械通气。

4.2 出现休克。

4.3 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

九鉴别诊断：

1. 普通感冒：

主要表现就是有或者无38℃左右的发热，伴有鼻塞、流涕、咽疼。也有一部分人咳嗽，咳白痰等等。血常规：WBC正常。胸片：正常表现。口服普通感冒药，或者不需要治疗，自然病程3--5天，一般不超过7天。

2. 流行性感冒：

起病急，往往以高热（超过39℃）为表现，全身酸痛、乏力、头疼。往往鼻塞、流涕很轻。流行病学特点：有流感接触史。比如家庭成员、同学、同事、一个社区或村庄多人得此病。胸片：多数正常，偶有病毒性肺炎或者继发细菌性肺炎表现。血常规：白细胞总数正常或减低，也常常伴淋巴细胞计数减少。

3. 细菌性肺炎：

常常发生在受凉、淋雨、醉酒以后，起病急，突发高热、咳嗽、胸痛、呼吸急促。血常规：白细胞计数明显升高，胸片（CT）：肺部阴影多数是实变影，成叶段分布，很少双侧。

4. 支原体肺炎：

特点是症状轻，影像学明显。常常以阵发性刺激性干咳、发热为主要表现。也有无任何症状体检时发现大片肺部阴影的。血常规：WBC正常或者升高。胸片（CT）：呈现多形、多变的浸润影，叶段分布，常常表现为肺部间质与实质融合性肺炎阴影。

5. 军团菌肺炎：

典型表现为发热（高热）、乏力、头痛、精神差。常常伴有其他系统症状。流行病学特征：存在中央空调环境工作、生活、居住史。血常规：WBC正常或者升高，中性粒细胞百分比升高。可有低钠血症等等血生化异常改变。胸片（CT）：叶段分布、边缘不清肺实变影为主。

6. 尿路感染：

鉴别要点是发热伴排尿时疼痛，尿频，尿急。任何年龄的女性和老年男性都可以发生。警惕老年女性往往没有尿痛、尿急、尿频，常常被误诊。血常规：WBC升高。胸片（CT）：正常。

十治疗

自限性疾病，多数自愈。具体方法依据卫健委下发的最新诊疗方案执行。

发热门诊处置方法

一发热门诊病历模板：

1.主诉：发热 天

2.现病史：发热 天，体温 ℃左右。伴乏力、咳嗽（咳痰），干咳（黄痰、清痰、白痰）为主。（无）鼻塞、（无）流涕。（无）尿频尿急、腹痛腹泻。（无）有武汉（或者其他疫源地）旅行/居住/生活上学。

3.既往史：高血压、糖尿病、慢阻肺、……史。

4.体检：据实简略记录。

5.辅助检查：胸部CT、血常规、血沉、CRP、（其他：尿常规、IL-6……）

6.诊断：急性上呼吸道感染、流感、肺炎……

7.处理：

①感冒（包括流感）：阿比多尔/+奥司他韦、右美沙芬糖浆……

②细菌性肺炎：住呼吸科病房。或者口服：头孢菌素、阿奇霉素、右美沙芬

③支原体肺炎：阿奇霉素/+左氧氟沙星，对症治疗。重症住呼吸科病房。

④军团菌肺炎：住呼吸科病房。

⑤尿路感染：泌尿科会诊。或者：左氧氟沙星片0.5，qd

病毒性肺炎：隔离病房留观（即便是流感肺炎，也要留观）

⑥其他：视情况而定

二留观条件：

留观收治原则：疑者从是

新型冠状病毒肺炎是一个传染性很高的人传染人的疾病。必须严格把握。一旦把一个可疑病人放在普通病房其他病人之中去，就有可能导致院内感染。

所以，凡是符合前述疑似病例诊断标准的，绝对留观。

留观病例临床路径

1. 总则：

病史采集、书写。完善相关检查。排除非“新型冠状病毒肺炎”的其他疾病。专家组会商。确认诊断。传染病上报（按现行规定）。完善病情分级。决定是否继续留观、是否上转到指定专科医院、以及合并症、并发症治疗。

2.初诊（首日）长期医嘱需要纳入临床路径内容

2.1 非治疗性医嘱

➤甲类传染病护理常规

➤单间隔离

➤口罩（q4h更换）或者隔离面罩

➤医疗操作三级防护

➤护理级别（视情况决定一、二、三级）

➤饮食（视情况决定：普食、高蛋白饮食、糖尿病饮食……）

2.2 治疗性非药物医嘱

➤吸氧（重症及以上。普通型无合并症无并发症一般不需要）

➤无创机械通气或者持续高流量吸氧（危重症）

➤心电监护（重症及以上）

➤测血压（重症及以上，或者特殊要求）

2.3 治疗性药物医嘱

➤洛匹那韦+利托那韦复合制剂（有典型CT征象的可以使用）

➤α-干扰素 雾化吸入（有典型CT征象的可以使用）

➤莫西沙星（不能排除细菌性肺炎的）

➤阿奇霉素（不能排除支原体肺炎、军团菌肺炎等使用）

➤奥司他韦/阿比多尔（不能排除流感的病人使用）

➤并发症合并症相关医嘱（如降压药、降糖药）

➤对症治疗（止咳、退热、祛痰）

3.初诊（首日）临时医嘱纳入临床路径内容：

➤血常规+血沉

➤尿常规

➤大便常规+OB

➤风湿三项（排除风湿性发热）

➤大生化全套（利于病情评估）

➤凝血六项

➤八项检测（传染病常规检查）

➤甲型/乙型流感病毒抗原快速检测（阳性率低，需结合呼吸道病原谱）

➤呼吸道病原谱（排除其他病毒及支原体、衣原体、军团菌感染）

➤降钙素原（与白介素-6联合排除细菌感染）

➤白介素-6（与降钙素原联合排除细菌感染）

➤血培养（必要时）

➤胸部CT

➤核酸检测（须请示上级医师）

➤合并症、并发症相关检查

1. 基本方法同一般病历。

2. 增加：详细的流行病学记录。

3. 详细记录家庭住址，精确到门牌号码（便于以后流行病学追踪）

4. 学生需要记录就读学校的名称、年级、班级排号

5. 提前在病历首页上填写：身份证号码、联系人姓名、关系、电话号码。

6. 所有未成年人和无民事行为能力的人，都要记录监护人姓名、关系、身份证号码、手机号码。

7. 不懂的地方随时向你熟悉的感染科医生请教。

病历小结（专科情况）比我们的病历多一条流行病学记录，保证5块完整

（1）支持诊断的流行病学特点

（2）典型的临床表现

（3）实验室检查必须有血常规或者其他支持诊断的实验室结果

（4）影像学支持诊断的要点。

（5）病情评估与分类

诊断：暂时归类在社区获得性肺炎——新型冠状病毒肺炎（可疑）或者下诊断为：病毒性肺炎——新型冠状病毒肺炎（可疑）

首次病程记录格式可以依然保持六段式。防止遗忘可以增加一段流行病学特征，形成七段式。

鉴别诊断必须写以下几个疾病特征：流行性感冒（最容易混淆）、禽流感肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎。

入院2--3日病程记录要点是对各项经验、检查结果的分析，上级医师查房意见，医院专家组意见的汇总。高度疑似者，决定是否转上级定点专科医院。已经有明确诊断，排除新型冠状病毒肺炎的继续留观。

3日以后的病例多数是继续观察轻症病人。如果没有并发症、合并症，仅仅是隔离观察，也可以给予抗病毒药物，或者中药。病程记录同日常。