起病如感冒，进展猛如虎，这种特殊咳嗽病例你见过吗？
由于小儿呼吸系统发育不完善，免疫功能低下，特别容易发生呼吸道疾患。咳嗽是小儿最常见的症状，但咳嗽只是疾病的外在表现，引起咳嗽的原因很多。
我们知道，实际上咳嗽是气道重要的防御反射，通过咳嗽产生强大的呼气气流，对清除气道黏液、病原和异物非常有益。
有这样一种疾病，早期表现跟普通感冒没有区别，表现为呼吸道卡他症状，有时候甚至连发热都没有，整个病程可能几乎没有肺部体征。而一旦进展到急性期，病情发展迅速，严重可至呼吸衰竭，甚至死亡。那么，它究竟是何方妖孽呢？我们先来看一个病例。
1 一个特殊病例患儿，女，4个月，因“咳嗽7天”就诊，主要症状为阵发性连声咳，咳不剧，偶伴低热，伴流涕、喷嚏、结膜充血、流泪，无纳差、抽搐等。
查体：T 36.8℃，HR 138次/分，R 38次/分，神志清，精神好，皮肤红润，无皮疹，前囟平软，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心、腹、神经系统查体无特殊。
接诊医生考虑为支气管炎，予处方对症治疗，回家观察。
患儿回家，咳嗽逐渐增多，出现剧烈的成串痉挛性咳嗽，严重时颜面涨红，口唇发绀，咳嗽可持续数十秒。稍事休息，又再次咳嗽，反复多次，咳剧伴呕吐，夜间加重，并且出现胃纳变差。
图一：这种特殊的疾病，早期表现如普通感冒，逐渐进展为严重的痉挛性咳嗽
再次求医，就诊时，患儿咳嗽剧烈，严重时连续咳嗽2分钟，痉挛性咳嗽，面红唇绀，并带有“鸡鸣样回声”。
医生查血常规WBC 45×10^9/L，N 0.15，L 0.75。疑诊“百日咳”，收入院。PCR检测证实为百日咳鲍特杆菌感染所致。入院后仍咳嗽剧烈，每天发作数十次，转儿童重症监护室（PICU）呼吸机辅助通气，大环内酯类抗生素抗感染，呼吸机治疗近2周，痉挛性咳嗽才好转撤机。
2 百日咳病死率高百日咳是由百日咳鲍特氏杆菌引起的急性呼吸道传染病，其特征是：阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的吸气“鸡鸣样回声”，病程可迁延数月，常引起流行。
百日咳发病率呈周期性上升，年发病率波动于（1-4）/10万，如未及时治疗，病情加重引起肺炎、脑炎而死亡，婴儿病死率可高达4%。
图二：百日咳鲍特杆菌
笔者曾经在PICU两个月轮科中遇到4例百日咳患儿，其中2例不治身亡，这让笔者感到震惊。当笔者请教科室主任时，主任说百日咳严重到需要PICU高级生命支持的患者，病死率还是比较高的。
因为在原来的认识中，百日咳虽然咳嗽很剧烈，咳嗽持续时间长，但总体预后还是可以的，不曾想百日咳可严重致死。据WHO数据显示，百日咳婴儿病死率高达4%。
小婴儿是百日咳的易感人群，未到免疫接种年龄或未完成全程接种的婴幼儿是高发人群。本例患儿没有按计划接种百日咳疫苗，是患儿感染百日咳杆菌的重要原因。因此，对于咳嗽的患儿，除了应注意咳嗽的性质、频率外，还要特别注意患儿的年龄与百日咳接种的时间关系，还应详细询问患儿是否按计划接种疫苗。
百日咳大部分来自发展中国家，我国人口是美国的4倍多，报告病例却只有美国的1/10，这提示我国百日咳的发病率被低估。据笔者所知，我国许多单位都无法常规进行百日咳PCR检测，而临床类似病例则多诊断为“类百日咳综合征”，而无法从病原学上诊断，并报数据至国家疾控中心。那么，百日咳为什么会容易漏诊呢？百日咳有什么临床特点？
3 百日咳有何临床特点？百日咳进入呼吸道经过一段时间潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期，病程6~12周，甚至更长。
卡他期可持续1-2周，该期临床表现轻微，可表现为和普通感冒类似的轻微咳嗽、流涕、鼻塞等症状，非特异性，常诊断为普通呼吸道感染。
痉咳期
一般持续2-6周，亦可长达2个月以上。咳嗽加重，出现明显阵发性痉挛性咳嗽，特点为成串的痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，并发出一种特殊高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳，如此反复，直至咳出较多粘稠痰液。此期容易出现并发症，常见有呼吸暂停、肺炎、百日咳脑病等，还可能出现结膜下出血、脐疝、气胸等气压性损伤，往往表现重，病死率高。
恢复期
一般持续2-3周，咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解。此期病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久。
痉咳期是百日咳患儿最危险的临床阶段，此期并发症多，死亡率高，死亡病例多发生于此期。
那么，如何及时诊断，以便及时干预，而尽量缩短此期的时间及缓解痉挛性咳嗽的症状、减少并发症是诊治的关键。对于不少严重病例来说，甚至需要高参数的呼吸机辅助通气，才能帮患儿度过痉咳期。
4 百日咳为何容易延误诊断？
图三：百日咳咳嗽特点示意图
那么，为什么百日咳容易延误诊断和漏诊呢？
■ 首先，由于百日咳早期临床表现主要表现为呼吸道卡他症状，与普通急性上呼吸道感染无太大差异，要及时诊断比较困难。
■ 其次，更令人恐慌的是，百日咳整个发病过程中肺部体征较少有阳性发现，也就是说百日咳即使发展到痉咳期都是“症状重，体征轻”。
■ 再次，患儿两次咳嗽之间可表现为完全正常，如果就诊时患儿无咳嗽，那么仅仅凭家属描述容易导致医生误判，这也是误诊的重要原因。
■ 最后，百日咳患儿可不出现发热或仅有一过性低热，这也是医生判断病情不重的假象的原因之一，而如果百日咳患儿出现发热，常提示合并其他病原体感染。
5 怎么才能尽早诊断百日咳呢？我们知道，百日咳血常规具有典型的血象改变，即表现为外周血白细胞计数明显升高，痉咳期最为明显，可高达（20-50）×10^9/L，甚至高达70×10^9/L以上，以淋巴细胞为主，比例60%-90%。这是由于百日咳毒素促使外周储备池淋巴细胞释放到循环池而显著增加所致的。因此，如果患儿出现典型的痉挛性咳嗽，加上典型的血象改变，则应高度怀疑百日咳的可能。
此外，值得提醒的是，百日咳这种特殊的血象多见于未免疫或未完成免疫的儿童，而在年长儿及接种过疫苗的百日咳患儿中相对少见。因此，不能因为患儿血象不是典型血象而否定百日咳的诊断。
图四：百日咳
那么，有人可能就会问，百日咳早期与普通感冒类似，而且症状重、体征轻，血象也未必出现典型改变，医生很容易出现误诊或漏诊的情况。我们应该怎样才能尽早诊断百日咳，识别出其中的危重症患儿呢？
如前所述，重症百日咳常见于小婴儿，特别是尚未免疫或未完成免疫的患儿中，这类患儿通常小于6个月，甚至小于3个月。这提示我们，小于半岁的患儿，出现任何原因的发热，咳嗽天数长，我们都要引起高度重视。应就诊时诱发患儿咳嗽，了解咳嗽性质，同时应缩短随访时间，及时检测血常规（重症病例多有血象改变），方能尽早诊断百日咳和介入干预。
笔者认为，对于疾病来说，我们最重要的一个环节是诊断和鉴别诊断，而一旦确诊某个疾病，一般都有章可循。因此，关于百日咳的治疗，建议参考2017年8月中华医学会儿科学分会感染学组发布的《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》，在此不复赘述。
【参考文献】2017年8月中华医学会儿科学分会感染学组发布于中华儿科杂志的《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》
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本文来源：医学界儿科频道
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