不是疑难杂症，却被反反复复当着感冒看了三年？

​张祜写了一首诗：故国三千里，深宫二十年，一声何满子，双泪落君前。描述的一个宫女幽居深宫20年，心里满是幽怨。那天我也接到一个类似的患者，家长各种挑剔和质疑，而说几句话，又唉声叹气，郁郁寡欢的样子，我跟他说了几句话，突然间想起那首诗。

家长满脸愁容，问我：医生，什么时候做骨髓穿刺，我觉得好奇怪，为什么要做骨髓穿刺呢？

原来，这个孩子最近老是出现感冒症状，鼻塞、咳嗽、咳痰，偶尔还说头痛，看一阵子，又好一点，但是反复发作，这几天查血常规白细胞还非常高，结合小朋友经常感冒，血白细胞高，怕是血液系统疾病，问过几个朋友后，更是紧张，因此决定来做骨髓穿刺。

患者是个5岁男孩，血常规白细胞高，16.7*10^9/L，中性粒细胞为主，其他两系都是正常，淋巴结及肝脾都不大，应该没什么大碍，于是，我跟他说，这样子吧，我帮你用两天药，之后复查血常规，如果白细胞再高，再考虑骨髓穿刺，起初家属还不同意，怕耽误病情，我就说：现在真没有太多的指征，他反复咳嗽、咳痰，倒不像感冒，建议去拍个鼻窦X片，他很疑惑，不过看我说的比较坚决，还是去拍。

下午上班的时候，还没到办公室门口，家长已经在办公室门口等我，等我一出现，就很热情握住我的手，很激动：医生，他真是鼻窦炎啊，还有腺样体肥大，我想：即使是鼻窦炎，有那么激动吗？

诊断后，按照正规方案治疗几天，3天后复查血常规，白细胞下降正常，感冒症状明显好转。

出院后，家长送了我一面锦旗。

故事讲完了，患者从要求做骨髓穿刺到确诊为鼻窦炎，家长从满腔怨恨到送锦旗，故事情节出现了大反转，也令人反思。孩子一个小问题，不是疑难杂症，却被反反复复当着感冒看了三年？

其中，医生和家长固然都有一定的不足之处，疾病本身麻烦，不易诊断，也是其中原因之一。那曲折在哪里呢？在那遥远的东方…...不、不、不，只是在口唇上方，有几个与鼻腔相通的窦腔，这几个窦腔叫做鼻窦，主要有4对，包括：上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦。

故事就是从这个几个窦腔开始的。

窦腔与鼻腔是相通的，鼻窦粘膜与鼻粘膜也是相通，城门失火，殃及池鱼，当鼻腔里面有炎症，容易波及鼻窦粘膜，而鼻窦开口位置特殊，里面分泌物不容易出来，并且这种分泌物又为继发细菌感染创造了条件，如此形成恶性循环，这就是鼻窦炎的由来。

一、鼻窦炎有什么症状？

大部分感冒是病毒感染，是自限性疾病，普通感冒病程可能就是7-14天，如果2周感冒症状还没好，一定要警惕有无并发症，如鼻窦炎，所以病程长是它的第一个表现；平时鼻窦里面有炎症不容易出来，但是夜间睡眠时，鼻窦开口随人体位置变化，适合分泌物流出，流出的分泌物刺激咽喉壁导致咳嗽，尤其是早上起床，分泌物全部积蓄在鼻窦开口或者咽喉，所以痰及咳嗽症状特别明显，以前称这种现象叫：鼻后滴漏综合征，后来改称为：上气道咳嗽综合征。除了痰多，很多人伴有浓涕、鼻塞，甚至高热，面部疼痛肿胀、口臭，更大的一点的孩子，可能会诉头痛，耳鸣，记忆力下降等表现。

图片来自KK健康

二、什么时候开始有鼻窦炎？

在既往我们接触到的临床信息是：孩子在3岁之前鼻窦没有发育，因此在3岁之前是没有鼻窦炎，至今很多临床医生还是这样子认为。其实不同的窦腔他们的发育都是不一样的。

上颌窦：出生时即存在，4岁前快速扩大；

筛窦：出生时即存在；由微小气房聚集而成，每个气房都各自向鼻部开口；

蝶窦：生后头2年开始发育，5岁前形成气腔，12岁前达到固定大小；

额窦：1岁时开始从中鼻道的始基隐窝向额骨内进行气化，2岁以后进入额骨水 平，20-25岁时达到最终形态。

由此可见，即使是婴儿，都存在鼻窦炎的可能，只是比例少一点而已。正是既往对鼻窦发育的认识不足，容易导致部分鼻窦炎的误诊和漏诊。

三、鼻窦炎的分类

急性——症状在30日内完全消退；

亚急性——症状在30-90日期间完全消退；

慢性——持续90日以上，其间患者有持续性症状(咳嗽、鼻溢、鼻塞)。

复发性——6个月内有至少3次持续时间小于30日的发作，且每两次发作之间有间隔10日及以上；或在12个月内有至少4次这样的发作。

四、除临床表现外，还需要通过什么检查来确诊

有经验的医生，有时查体发现咽喉壁见浓涕，部分有条件的医院，还可以做鼻咽镜检查，其他方法还有鼻窦X片、CT，包括：完全浑浊，粘膜增厚超过4mm，气液平面，或者MRI。但是，如果患儿在6岁以下，一般是不建议行鼻窦CT检查。如果无其他并发症，一般是不推荐影像学检查。

五、鼻窦炎的诊断

鼻窦炎症的症状和体征(日间咳嗽、鼻部症状，或二者兼有)并具下述表现之一：

1、症状持续10-30日无改善；

2、严重症状: 一般状况差、发热>39.0℃，脓性鼻涕持续3日或以上；

3、症状恶化: 呼吸道症状加重、新出现严重头痛或发热，或发热消退以后再次出现发热。

对于一些慢性鼻窦炎，还需要考虑有无其他原因，如：变态反应, 囊性纤维化, 纤毛运动障碍, 胃食管反流或暴露于环境污染物

六、与哪些疾病鉴别？

① 反复发作的病毒性上呼吸道感染

② 变态反应或非变态反应性鼻炎

③ 鼻异物

④ 腺样体肥大或感染

⑤上颌窦黏膜囊肿

七、如何区分轻重鼻窦炎？

八、鼻窦炎如何治疗

1、推荐选用口服阿莫西林-克拉维酸7∶1制剂，每次剂量（按阿莫西林计算）30～45 mg/kg，每日2次，疗程至少10～14 d。或选择大环内酯类抗生素，如阿奇霉素每次剂量10 mg/kg，每日1次，疗程为3～5 d，疗程总剂量不超过1500 mg。一线药物耐药者，可选用第2代或第3代头孢菌素。

2、鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素具有抗炎、抗水肿作用，特别是对于症状较严重的急性期鼻-鼻窦炎可缓解症状，鼻用糖皮质激素的应用以晨起喷药为好，疗程2～4周。

3、鼻腔冲洗使用生理盐水或高渗盐水或生理性海水冲洗鼻腔，可有效缓解鼻黏膜急性期水肿、刺激鼻黏膜纤毛活性、增加鼻腔分泌物清除速率，并可以缓解临床症状，提高患儿生活质量，每日3~4次持续2周。

4、抗组胺药及白三烯受体拮抗剂相当一部分急性感染性鼻-鼻窦炎患儿存在明确的变态反应因素，特别是伴有变应性鼻炎者，可全身或鼻腔局部使用第2代抗组胺药物，以鼻用抗组胺药物为好，也可口服白三烯受体拮抗剂，疗程一般不少于2周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂。

但是治疗是需要权衡利弊的，部分治疗在美国产生了争议，如：

① 建议不要使用抗组胺药和鼻内用皮质类固醇（存在明确的变态反应因素）；

② 减充血剂可致分泌物黏度增加、鼻黏膜血流减少和易激惹性增加；

③ 抗组胺药可使分泌物干燥，妨碍鼻窦引流；

④ 黏液溶解剂和祛痰剂无直接证据证实其疗效。

九、其他治疗原则：

１、对于大多数ABRS儿童，就诊时开始抗菌治疗。

２、未接受治疗可自愈: 症状持续10日，不严重也不加重，根据患者及家属的意愿选择立即抗菌治疗或观察3日。

３、有中毒表现(如，嗜睡、灌注不良、心肺功能受损)或并发症或疑似并发症，入院选静脉途径治疗。

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参考文献：

1. 《中国实用儿科杂志》儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊治

2. Uptodate_儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎：临床特点和诊断2017

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作者：肖生平，南方医科大学附属中山妇幼医院儿科副主任医师，医来er趣科普作者

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