白话伤寒论21）肠胃感冒

31、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两　麻黄三两（去节）　桂二两（去皮）芍药二两（切）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）大枣十二枚（掰）

右七味（口父）咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根加半夏汤方

葛根四两　麻黄三两（去节，汤泡去黄汁，焙干称）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　大枣十二枚（掰）　半夏半斤（洗）

右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。

这一章节开始就介绍另外的太阳病的变化了。曹颖甫先生说葛根汤为治疗“太阳温病”的专方。大家可以参看曹颖甫先生的《经方实验录》。上面的章节主要学习了“太阳中风”，“太阳伤寒”，“太阳温病”以及太阳中风的“桂枝汤”的使用和变化。也就是说，太阳中风自有桂枝汤，太阳伤寒的麻黄汤我们提到过，也会在这个章节学习。还有就是太阳温病对应的是今天说的“葛根汤”。当然这个说法都是浅层的理解了。回头还会结合《金匮》了解“太阳中湿”，“太阳中暑”等症状和方剂的鉴别。

“31、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”

这里的31 条的葛根汤的情况还要对比一下前面的《白话伤寒论9）》的15条说的桂枝加葛根汤。15条说的基本类似“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

两条的共性1）都是太阳病，太阳病脉浮、头项强痛而恶寒，2）项背强几几，这个在前面15条的时候讲过。就是颈椎牵扯背部肌肉僵硬、痉挛而拘紧，有时候颈椎不能自由的转动，再严重会牵扯肩颈。3）恶风，两条都有恶风，其实葛根汤还要有些恶寒，因为没有汗，有时候恶风恶寒会同时出现。

两条的区别只有一个就是“汗”出与否。“反汗出恶风”也是针对本条的“无汗，恶风”而言的。因为多数的情况是“无汗恶”的葛根汤，但是反而出汗了就不能用葛根汤了，因为葛根汤里面是有桂枝和麻黄两味要同时使用的。回头学习“麻黄汤”时候会讲到这个两个药同时使用发汗力量会增大。已经汗出，再发汗过量就会伤津液。

当然日本有的学者认为葛根汤与桂枝加葛根汤的一个区别还在于伴随”发热”。但是临床很多时候即便是使用桂枝加葛根汤或者葛根汤都不一定会发热，甚至都不会汗出。所以临床的鉴别的关键就是“脉”而不一定是“汗出”与“无汗”。

相对而言桂枝加葛根汤的脉是浮缓无力，有的时候也会沉而无力。必经桂枝汤也是个补虚的方子。而葛根汤的脉浮应该是有力的，因为无汗，所以水毒在表会脉有力量。但是寒凝日久的病人比如“肩周炎”的情况，脉也会沉涩、重按会有亢奋的情况。

本条如果大家学习了“桂枝加葛根汤”的话就很好理解这一条了。其实应该是学习完了“太阳中风的桂枝汤证“和”太阳伤寒的麻黄汤证”后在学习本条就更好了。

因为太阳中风和太阳伤寒的一个重要的区别就是“汗出”与“无汗”，桂枝汤证是有汗出的，再有项背强的情况加葛根就可以治疗；麻黄汤证是无汗的，但是如果无汗而项背强却不用“麻黄汤加葛根”。反而用的是“桂枝汤”加葛根和麻黄。其中葛根是桂枝两倍的量，麻黄是桂枝的一点五倍的量。这是为什么呢？

15条说过的一个问题不知道大家还记不记得，就是“葛根”这个药的作用“生津止渴”还可以“升阴液”所以使用葛根的时候多数是里面的津液损失了。既然津液损失的情况，就不能够再用“麻黄汤”的汗法去发汗。因为麻黄汤注重解表的寒水，使用麻黄汤出汗的量会比桂枝汤严重。

还有就是前面说过的“桂枝汤”这个桂枝汤本身不是个专门“发汗”的方子。桂枝汤调和人体阴阳。因为桂枝汤也是汗出津液通过表略微的流失。所以会用白芍、炙甘草、生姜、大枣去调和脾胃而补足津液。

这个葛根汤得病的前提是津液已经有所丢失了，比如说运动出汗过多后被寒邪伤表，所以多会伴有口渴的情况，津液流失多了还会产生咽喉疼痛的时候。当然有的病人口渴、咽痛不明显，甚至就不会有。

多数的经方家都认为这个证是因为寒邪束表导致了经腧不利，所以项背强几几，筋脉失去了滋养，拘紧甚至疼痛。其实这个解释对于很多没学习过中医经脉学的人来说比较晦涩。对于很多的朋友其实就简单的理解为后背到颈椎到头，有时候会从脊椎到腰部，总之多数是太阳膀胱经的经络行走的位置，他会有肌肉的束缚感，有的活动不是很利索，就像落枕了一样，后背的肩胛骨的位置有时候也会是这个葛根汤方证的情况。

说起可能的适应症来，必经这个葛根汤是个太阳经的方子，很多人会把这个方子说成阳明经病的主方，也有人说葛根是阳明经病的主药，这么说的人很多，尤其是一些古人，比如郑钦安、黄元御、《医宗金鉴》等都谈到了：葛根为阳明主药。只有吕振名反驳了这些人的说法。还有人认为葛根汤治疗阳明经病。其实阳明经的病症在《伤寒论》中就没有怎么说过，大家要参阅《内经》对阳明证的描述，我前面写过《六经解》大家可以参阅一下。

如果是阳明经病，也会发热、不恶寒、前额眼眶痛，鼻筑气、流清鼻涕。《伤寒论》说的阳明外证是：身热、汗自出、不恶寒、反恶热。除此还会有缘缘面赤、额头痛，目痛鼻干，卧寐不宁等。

但是我们发现在《伤寒论》中使用“葛根汤”，并没有描述治疗这些个阳明病的说法。我个人认为如果是还在恶寒，流清涕，头痛、目痛、鼻干、咽干，眼眶疼痛，伴有发热的时候是可以使用“葛根汤”的。临床可以葛根汤加减使用。

临床对于葛根汤的适应病还会有肩凝证（肩周炎，也叫五十肩）、颈椎病、鼻窦炎，麦粒肿、肠胃感冒、小儿脑炎、小儿惊厥等。但是还有结合病人身体的其他的因素来选择用方。

葛根汤能解决的实际情况前面将桂枝加葛根汤的时候一经简单说了，首先是因为津液通过汗流失过程中有了外感，很多的汗液一经从里出来，但是并没有排出皮肤以外，留在了皮肤与汗腺之间，再被寒邪束缚，就会是局部肌肤变的僵硬起来。产生肌肉的舒展不利。这个时候津液缺少了就用桂枝汤中的白芍、炙甘草、大枣、生姜补脾生津液，桂枝解肌，让津液从肌肉中推出了，但是表面有寒邪束表，说呀用麻黄开皮肤的汗毛孔，葛根提升津液，帮助桂枝麻黄驱赶寒邪，同时滋润筋脉而达到揉筋脉的作用。

但是开始煮葛根和麻黄，如果有沫就撇去了，这就可以缓解麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗的力量太大了，上升之力太强会伤害脑部，导致头晕、心慌、心烦等副作用。

“32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”

“33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”

这两条放到一起来说吧，胡希恕先生说“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。先说说“合病”吧。

《伤寒论》里有“合病”“并病”等的说法。这里我们只说说什么是“合病”。现在基本上都说“合病”是两条经或者三条经同时发病了。“并病”是有一条经病了没治好又有传变到另一条经的情况。下面引用《医宗金鉴》的段落大家可以看看。

【如太阳病脉反沉，少阴病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名，而确有合病之实。且三阳皆有发热证，三阴皆有下利证，如发热而下利，是阴阳合病也，阴阳合病，若阳盛者属阳经，则下利为实热，即论中所谓太阳、阳明，阳明、少阳，太阳、少阳，合病者是也。阴盛者属阴经，则下利为虚寒，即论中所谓少阴下利反发热不死，少阴下利清谷，里寒外热，不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合，不合于阴，为三阳合病，则不下利而自汗出，乃白虎汤证也；阴与阴合，不合于阳，为三阴合病，则不发热而吐利厥逆，乃四逆汤证也。诚以人之藏府互根，阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合并之病，不待言矣。】

这里说的太阳与阳明合病大家会想象一下太阳病是什么证、阳明病是什么病？太阳病脉浮、头项强痛而恶寒；阳明病脉浮大有力，发热濈然汗出，不恶寒反恶热，额头痛、目痛、眼眶痛，鼻干但是可以伴有清涕，可伴有腹满、不大便、谵语、呕吐、下利等内在的情况。

但是张仲景没有说那么多的情况，太阳病应该有，脉浮，头痛，发热、伴有恶寒恶风，因为没有汗出是被寒邪束表，所以可以伴有恶寒，但是阳明经病的症状没有说。

32条说了一个“自下利”，33条说了一个“不下利，但呕者”这两个都是影响到了肠胃之后发生的病症。但有一个必须说的问题就是32 条说的“必自下利”中的“必”。这个“必自下利”不是这样的，也就是说太阳与阳明合病不一定必须要拉肚子。大家再看33条又说太阳阳明合病，不下利、但呕。这个太阳阳明合病，不是必须会下利的。如果是必须33条就不会有呕了，这个说法不太对了。

说实话这里说的下利和呕都是一个问题在作怪，那就是体内的水份疏通出现了问题。日本学者称其为“水毒”。这个水毒的产生的关键是外来的寒邪束缚表皮，中医讲太阳寒水，这个寒水是靠身体的阳气的蒸腾气化而排出体外的。人体主导水份的脏腑有很多，包括肾、脾、肺、膀胱、以及胃和肠道，还有我们说的三焦。我们说的足太阳膀胱经和肺都能主宰体表皮肤的宣泄升降。而且太阳经涉及到了体内上下三焦的多个经腑的问题，一旦太阳经被邪气突破，任何一个脏腑都有可能出现问题。在以后的太阳篇的学习中我们会逐渐发现这个问题。

皮毛是人体与外界交通的一个渠道就是皮毛。而寒气束缚了体表后导致内在的系统紊乱。尤其是一些人运动后出汗很多，这个时候会很渴，就饮水似灌。这个时候又被外面的寒风伤害，体表的津液疏泄出现问题，然后体内的水分，由于体内阳气虚弱而无法气化蒸腾出来体外就会找地方发泄。有的经方家说是手太阳小肠经受到损伤，小肠的阳气不足，所以就会无法调动水分、就会通过大便的形式排泄出去。但是由于体表的寒气没有解除，所以还是不愿意饮食，就算饮食了还是会拉肚子出去。曹颖甫先生认为是大肠受到了影响。

再有就是呕吐的情况，如果人的胃气较为弱，或者胃中受到寒邪束缚，或者像胡希恕老师说的胃气弱的人，再被外寒束缚体表后，水液在胃里就不能气化，然后就会呕吐。这个时候在用解表药的时候就要兼顾和胃去水。其实在桂枝汤有鼻鸣干呕，在麻黄汤就会呕逆而喘。这个都是外邪牵引内在的水分了。只不过这个葛根汤的下利和呕吐比较严重了。

再有就是说的这个“太阳阳明合病”其实这里可以没有什么上面说的阳明病的症状，只是下利和呕吐这个症状，当然这当中也可以伴随恶寒，头痛，发热的情况。这个时候因为是太阳病可以发热、恶风寒，项背强痛。但是阳明经病的症状可以有，也可以没有，必须有的是主要症状就是这个下利和呕。因为下利和呕都是通过内在的胃和肠道，所以就说有阳明病。

葛根汤中，麻黄、桂枝解表，葛根帮助麻黄桂枝解表的同时可以带动内在的津液上行，生姜的用量比桂枝多和麻黄的两一样，这个生姜本来就是个很好的和胃降逆，逐胃中水邪，增加胃动力的要。炙甘草大枣补脾增液，脾气升则泻下止。白芍虽然可以引水下行，葛根合病白芍将人体水分分流。但是重要的相反，或者说升降、寒热的要并用不会影响药效的。其实黄元御的升降论，我们会发现张仲景的经方几乎都含有升降的问题。以后学习到太阳病第三章的时候会学习中医治病八法的“和”法。这个“和”法中经常寒热药并用。

最后我们要说这个葛根汤加半夏中的半夏。半夏这里可以看出是来针对这个“呕吐”问题的。学习到《金匮》的时候，止呕的主要也是这个半夏。随着学习的深入，我们发现一个问题，尤其是当你深入的学习了张仲景的经方，以及后世医家黄元御的升降论后会发现这个半夏是个主降的主要。但是有个前提，就是胃中有有形的水湿或者浊痰的情况下，一般使用半夏不会有口渴的现象，但是如果口渴不思饮水的情况也可以考虑使用半夏。

半夏：

性味辛，温；有毒。

归经归脾、胃、肺经。

功能主治燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。用于痰多咳喘，痰饮眩悸，风痰眩晕，痰厥头痛，呕吐反胃，胸脘痞闷，梅核气；生用外治痈肿痰核。姜半夏多用于降逆止呕。

性味辛，温，有毒。

①《本经》："辛，平。"

②《别录》："生微寒，熟温，有毒。"

③《药性论》："有大毒。"

④《日华子本草》："味辛。"

⑤（医学启源》："《主治秘要》云，性温，味辛苦。"

归经入脾、胃经。

①《汤液本草》："入足阳明、太阴、少阳经。"

②《雷公炮制药性解》："入肺、脾、胃三经。"

③《本草经疏》："入足太阴、阳明、少阳，手少阴经。"

④《本草汇言》："入手阳明、太阴、少阴三经。"

⑤《本草再新》："入肝、脾、肺三经。"

功能主治燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。治湿痰冷饮，呕吐，反胃，咳喘痰多，胸膈胀满，痰厥头痛，头晕不眠。外消痈肿。

用于痰多咳喘、痰饮眩悸、内痰眩晕、呕吐反胃、胸脘痞闷、梅核气症；生用外治痈肿痰核。姜半夏多用于降逆止呕。

用法用量3～9g。外用适量，磨汁涂或研末以酒调敷患处。

注意不宜与乌头类药材同用。

贮藏置通风干燥处，防蛀。

我说说个人对使用半夏中对这个药的认识。

第一，张仲景使用的半夏都是生半夏。现在药房里的半夏都是所谓的炮制过的，比如姜半夏、法半夏、清半夏。我们现在的药书里还在强调不同炮制的半夏的不同功用。其实都是扯淡，基本上经过炮制的半夏都是药渣子了。但是还是有一定的“降下”的作用。好像有极少数的中医院还是备用了“生半夏”的。我的一个朋友在北京某医院开回来的要我看了是有“生半夏”的。

第二、市面上有两种半夏，一种是“水半夏”一种是“旱半夏”。这个“水半夏”很便宜，但是不是张仲景说的“生半夏”，市面上水半夏我记得只有十几块钱，而旱半夏就比较贵了大概八十到一半三之间不等。听说很多的诊所和社区，更要命的是一些医院也在使用这个“水半夏”虽然便宜，但是不治病。

第三、半夏与附，我的经验是没有所谓的十八反的情况。人们中毒基本上都是附子的煎煮出来问题。我写过一篇关于附子的使用的文章，大家有兴趣可以翻到前面的公众号文章看一看。

第四、生半夏，我说的是生的旱半夏，我自己尝过，入口刚嚼一下就口麻、辛辣的说不出话，舌头都麻了。大概缓了三个多小时全部的麻才消失。这个半夏的毒，过去都说用水清洗后使用，这个也是学习张仲景的使用方法。我个人没有用水冲洗过。一般开水煮半个小时，当然都是和其他药合病煮的。基本没有任何中毒反应，病人也没有说过中毒的情况。

最后说明一下，葛根汤不是所有的肩背疼痛，不是所有的下利发热都可以使用的。尤其是无表证的情况的肩背疼痛，使用时候一定要审视病人的虚实的情况。有的病人过于发汗会伤害中气和肾气。这个是可以在葛根汤中加补中益气。如果是伴随肾虚可以加补肾的药。如果是伴随血瘀我本人是经常葛根汤合用张锡纯的“活络灵效丹”。

下面是古人的认识，供大家参阅：

31、太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。

葛根汤方：葛根四两麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）生姜三两（切）甘草二两（炙）芍药二两大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

肌腠实则肤表虚自汗，入于经输，既有桂枝加葛根之法，而肤表实而无汗入于经输者，治法何如？

太阳病，项背强几几，前已详其说矣，其无汗为邪拒于表，表气实也。其恶风者，现出太阳之本象也，葛根汤主之。

此一节，言邪从肤表而涉于经输，与邪在肌腠而涉于经输者之不同，另立葛根汤取微似汗法。

张令韶云：自此以下四节，俱论太阳之气循经而入，不在肌腠之中也。

32、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

太阳之恶寒发热、头项强痛等证，与阳明之热渴、目疼、鼻干等证，同时均发，无有先后，名曰合病。

合病者，两经之热邪并盛。不待内陷，而胃中之津液为其所逼而不守，必自下利。

然虽下利而邪犹在表，未可责之于里。

既非误下邪陷之里虚，断不可以协热下利之法治之，仍当以两经之表证为急，故以葛根汤主之。

此一节，言太阳合于阳明而为下利证也。

33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根加半夏汤方：葛根四两麻黄三两（去节）甘草二两（炙）芍药二两桂枝二两（去皮）生姜二两（切）半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）。

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

太阳与阳明合病，其机关全在乎下利，而兹不下利而但作呕者，当求其说。

盖太阳主开，阳明主合，今阳明为太阳所逼，本合而反开。开于下则下利，开于上则为呕，即以葛根加半夏汤主之。盖以半夏除结气，以遂其开之之势而利导之也。

此一节承上节言太阳合于阳明，不下利而但呕也。

二节言太阳与阳明合病，重在太阳之开一边，与下章合病用麻黄法不同。小注宜细玩而熟记之。

葛根加半夏汤方 即葛根汤原方加半夏半升洗（陈修园）

葛根证五　阳明十七

【31】太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。

营为寒伤，闭束二阳卫气。葛根汤，葛根泻阳明之卫，麻黄泻太阳之卫，桂枝、芍药，通经络而清营血，姜、甘、大枣，和中气而补脾精也。

〖葛根汤〗五十五　（方【15】）

【15】葛根汤

葛根四两　麻黄去节，三两　桂枝去皮，二两　生姜切，三两　甘草炙，二两　芍药二两　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

葛根证六　阳明十八

【32】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

太阳表寒外束，经络壅迫，郁遏阳明胃气，不能容纳水谷，已化之食，必当注泄而下，葛根、麻黄，泻二阳之卫郁，以松里气也。

葛根半夏证七　阳明十九

【33】太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

二阳合病，经迫腑郁，不能容纳水谷，未化之食，必当涌吐而上，半夏降胃逆而止呕吐也。

〖葛根加半夏汤〗五十六　（方【16】）

【16】葛根加半夏汤

葛根四两　麻黄去节，三两　甘草炙，二两　芍药二两　桂枝去皮，二两　生姜切，三两　半夏洗，半升　大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。（黄元御）

阳明初病葛根汤证

阳明腑证，自太阳传来，方其自经入腑之始，法宜解表。其得之中风，发热恶风，汗出脉缓者，宜桂枝汤。其得之伤寒，发热恶寒，无汗脉紧者，宜麻黄汤。以太阳、阳明，经腑合病，经证如初而腑热未成，故但解太阳之经，不攻阳明之腑，经热既泄，则腑热不作矣。

经热不泄，则腑热必作，以其腑阳之盛也。何以知其腑阳之盛？以其脉大也。阳明经腑，皆主下降，外为风寒所闭，经络束迫，胃气郁遏，上脘不降，宗气壅塞，不能顺下，故有喘而胸满之证。背者，胸之府也，胸膈郁满，宗气不得前降，则逆冲于背项，是以项背强直，大与太阳不同。

一见项背强直，便是经腑合邪，宜加葛根，清散阳明经腑之郁。其项背强直而汗出恶风者，用桂枝加葛根汤。其项背强直而无汗恶寒者，用葛根汤。胃为受盛之腑，胃腑松缓，容纳有余，则吐利不作，经络束迫，致腑气郁遏，不能容受，故见吐利。利者，用葛根汤，解表而舒胃气，使不致郁陷，吐者，用葛根加半夏汤，解表而降胃气，使不致冲逆。

表证不解，自太阳、少阳之经，内连阳明之府，是谓三阳合病。其脉浮大，上于关上，胆热传之胃土，但欲眠睡，睡则阳气郁蒸，目合而汗出，是又当于桂、麻、葛根之中，加以柴、芩也。

【2】桂枝加葛根汤　五十四

葛根四两　芍药二两　生姜切，三两　甘草炙，二两　桂枝去皮，二两　大枣十二枚，擘

上六味；以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

【15】葛根汤　五十五

葛根四两　麻黄去节，三两　桂枝去皮，二两　生姜切，三两　甘草炙，二两　芍药二两　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

【16】葛根加半夏汤　五十六

葛根四两　麻黄去节，三两　甘草炙，二两　芍药二两　桂枝去皮，二两　生姜切，三两　半夏洗，半升　大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。（黄元御）

葛根（四两） 麻黄（二两去节） 桂枝（二两去皮） 芍药（二两酒洗） 甘草（二两炙） 生姜（三两切） 大枣（十二枚擘）

上七味． 咀．以水一斗．先煮麻黄葛根．减二升．去沫．纳诸药．煮取三升．去滓．温服一升．覆取微似汗不须啜粥．余如桂枝法将息．及禁忌．此治太阳伤寒．传入阳明．未离太阳．故以葛根为君．并加麻黄于桂枝汤中．仍属太阳与阳明同治．并非阳明经之主方也．故经云．太阳病．项背强几几 ．反汗出恶风者．桂枝加葛根汤主之．太阳病．项背强几几．无汗恶风者．葛根汤主之．此明以有汗无汗．辨邪之或自中风而来．或自伤寒而来．但见阳明一证．即用葛根一味．亟伐阳明之邪．而太阳未尽之邪．仍不离桂枝麻黄．分别风寒主治．其有太阳阳明．同时病发．不分先后者．则太阳之邪．合阳明胃中之水谷而下奔．必自下利．仍以葛根汤主治．以葛根汤中自有麻桂．并伐太阳之邪也．今人误以葛根汤为阳明经药．大谬．

葛根汤原方．加半夏半升．洗煎服法同．

太阳与阳明合病者．必自下利．葛根汤主之．不下利．但呕者．葛根加半夏汤主之．此合病中亦有主风主寒之不同．喻嘉言曰．风者阳也．阳性上行．故合阳明胃中之水饮而上逆．寒者阴也．阴性下行．故合阳明胃中之水谷而下奔．下奔则利．但用葛根．已足解邪而止利上逆则呕．必加半夏．方能涤饮而止呕．此以见先圣制方．一药不苟处．（吕振名）

伤寒合病

二、太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。原文31

【郑论】　按此条乃寒伤营证，两证皆未见阳明（并）〔病〕形，又从何分为合病也？总之风主太阳卫分，寒主太阳营分，以有汗无汗判之，用药自无错乱之。况阳明有阳明证表形，不得混而言之。

【阐释】　合病者，或合两经，或合三经之证而为病。若两经合病，自必并见两经之证，此一定之法也。郑氏谓：“两证皆未见阳明病形，又从何分为合病也？……况阳明有阳明证表形，不得混而言之”。疑有阙文，实则本条为寒伤营病，在太阳经背部治法。

葛根汤方（校补）

葛根四两　麻黄三两　桂枝二两（去皮）　芍药二两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

【方解及其应用范围】

按葛根汤一方，乃肌、表两解之方，亦太阳、阳明合解之方也。夫风寒之邪，一从肌腠而入，则为桂枝汤症，一从肤表而入，则为麻黄汤症，今以桂枝汤加麻黄、葛根，是从肌腠以达肤表，俾邪直出。太阳与阳明接壤，太阳之邪已在经输，逼近阳明，此刻阳明不病亦病也。去太阳之邪，即所以救阳明也。葛根为阳明之主药，用之以截阳明之路，而邪不敢入，又能鼓舞胃气上腾，足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘气凉，能生津液，滋养筋脉，故能解除项背强几几。郑氏在《医理真传》中，用治太阳病，兼见项背强几几。自汗恶寒，以致吐血者。其在《医法圆通》中谓系治邪在太阳之经输，发热、恶寒、项背强，及邪初入阳明而成的必自下利的二阳合病。更用以治发斑、呕吐，眼皮肿痛，两乳红肿、发热，小儿痘初现点四症，皆邪甚、热郁、津亏的阳明地界疾病，故能治之而愈。现代推广应用于治太阳阳明合病之流行性感冒、支气管炎、肺炎、扁桃体炎、荨麻疹等，均可用本方施治而获效。

三、太阳与阳明合病，（则）不下利（而）〔但〕呕者，（用）葛根加半夏汤主之。原文33

【郑论】　按此条方合，不再赘。

【阐释】　太阳与阳明合病，表邪不得外泄，不下迫于肠，故不下利，但上犯于胃，所以呕逆，故治疗应以解表为主，仍用葛根汤，但加半夏一味，降逆止呕。

葛根加半夏汤方（校补）

葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）　半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗。

【方解及其应用范围】

太阳与阳明合病下利，用葛根汤治疗，今不下利而呕，故加辛温之半夏，和胃健脾，镇逆止呕。此亦因势利导，宣通逆气之方也。

四、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。原文32

【郑论】　按二条下利与不下利，以见风寒主证之不同，风为阳而上逆，寒为阴而下行，此势时自然之理，足以见用半夏之降，葛根之升，皆有妙处也。

【阐释】　太阳与阳明合病下利，郑氏以“风寒主证之不同，风为阳而上逆，寒为阴而下行”之论。则上逆而呕，下注而为利，自是正确的，方与证合拍。

前额连眼眶胀痛，鼻筑气而流清，发热不恶寒，此际寒邪初入阳明之经，寒气尚有一线未化尽，故还见筑气流清涕之寒形，渐渐发热不恶寒（不恶寒三字，便是寒邪俱化为热也）。邪在经尚可解肌，故用葛根汤以解肌，俾邪从肌肉而出（阳明主肌肉，故也），此本经浅一层立法也。（郑钦安）

伤寒有六经之证，有六经之脉，证脉井然不杂，则可直指为某经之病。若两经、三经，阴阳混淆，不可以一经名者；或一经未罢又传一经，二经、三经同病，不归并一经者，则名曰合病。或二经、三经同病，其后归并一经自病者，则名曰并病。论中所着合病、并病，虽单举阳经，未及阴经，然阳经既有合病、并病，则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉，少阴病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名，而确有合病之实。且三阳皆有发热证，三阴皆有下利证，如发热而下利，是阴阳合病也，阴阳合病，若阳盛者属阳经，则下利为实热，即论中所谓太阳、阳明，阳明、少阳，太阳、少阳，合病者是也。阴盛者属阴经，则下利为虚寒，即论中所谓少阴下利反发热不死，少阴下利清谷，里寒外热，不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合，不合于阴，为三阳合病，则不下利而自汗出，乃白虎汤证也；阴与阴合，不合于阳，为三阴合病，则不发热而吐利厥逆，乃四逆汤证也。诚以人之藏府互根，阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合并之病，不待言矣。

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

【注】

一经未罢，又传一经、二经、三经同病，而不归并一经者，谓之合病。太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病。表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。

若利则宜葛根汤表而升之，利自可止；呕则加半夏，表而降之，呕自可除也。

【集注】

成无己曰：邪气外盛，阳不主里，则里气不和。里气下而不上者，但利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不利，故以葛根汤以散表邪，加半夏以下逆气也。

葛根汤方

葛根四两麻黄（去节）三两桂枝二两芍药二两甘草（炙）二两生姜（切）

三两大枣（擘）十二枚

右七味，□咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法，将息及禁忌。

葛根加半夏汤方

于葛根汤内，加半夏半升，余根据葛根汤法。

【方解】

是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝，发太阳荣卫之汗；葛根君桂枝，解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利多属阳明也。二阳表急，非温服，覆而取汗，其表未易解也。或呕，或利，里已失和，虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛，故不须啜粥也。

【集解】

柯琴曰：李杲定为阳明经药，洁古云：未入阳明者，不可便服，岂二子未读仲景书耶？要之葛根、桂枝，俱是解肌和里之剂，故有汗、无汗，下利、不下利，俱可用，与麻黄之专于发表者不同也。

汪琥曰：『外台方议』问曰：经云下利不可发汗，发汗则胀满，今此下利又发汗者何也？答曰：少阴病下利清谷者，为里虚，若更发汗，则脾虚而胀。今太阳病未罢，或有头痛、恶风寒等证，尚在于表，其脉尚带浮，便传入阳明而有口渴、身热等证，又自下利，必须此方发散太阳之表，以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热，兼有里而脉浮者，此方最善。《医宗金鉴》

远古中医

2018年3月13日下午