生酮饮食与低醣饮食（低碳饮食）可能的好处与风险
生酮饮食与低醣饮食（低碳饮食）可能的好处与风险
先讲结论：低醣饮食法跟生酮饮食法都是糖尿病患者的饮食选项。低醣饮食法的争议较小，在现行的糖尿病饮食建议中，近年趋势在朝低醣方向靠拢，许多糖尿病饮食卫教的核心概念也是降低精致淀粉摄取量。但生酮饮食法的风险仍然较高，因此少被医疗人员主动建议。有些明确对身体没帮助的做法，例如喝椰子油，基本上就不会被建议。如果要执行特殊的饮食法，请务必与您的医师、营养师密切沟通讨论，并同时强化自我血糖监测。
低醣饮食跟生酮饮食近期吵得沸沸扬扬，但饮食法的争论其实不是今天才有，几十年来「到底怎么吃」这件事情的论战从来没有停止过。
为了要让大家理解，我们会尽力把复杂的生理机转，用初中二年级左右能理解的程度说清楚。更深入的机制，我们会把使用的文献放在最后，有兴趣的朋友还可以去进一步阅读，甚至之后如果有能力，还会再把机制介绍得更完整些。要先声明的是，人体的机转真的「非常复杂」，这篇文章指出的是「大方向」，实际运作时，仍有更多复杂的因素在「微调」，但看懂这篇文章，你会更清楚知道自己的身体是如何运作，了解医护人员的担心，并有机会更能掌握自己的健康。
废话不多说，我们就开始上课啰！
生酮饮食与低醣饮食（低碳饮食）是怎么运作的？先从吃下食物时，身体是如何处理讲起。
要回答这个问题，首先你要知道，当你吃进食物之后，身体发生了什么事。底下我们会用一些譬喻帮助你理解，但也会提到一定程度量的专有名词。
吃进食物到食物消化完毕的这段时间叫做「吸收期」。这段时间，身体会尽力把各种营养素分解成可吸收的型态，透过消化系统吸收，但血液中不适合堆积太多各种营养素，不然你想看看，血液里面一堆超浓的葡萄糖啊、胺基酸啊、脂肪酸的，光想的不觉得就浓到快中风了吗？因此你只能选择接下来立刻用掉，或者是存起来之后再拿出来用。这道理很简单，就像你今天去打工，赚了 500 元零钱，但你只有一个小零钱包，最多能装 100 元零钱，你只能选择先把一些零钱花掉，再更多的就要赶快存到银行。
当你吃了醣类食物（米、饭、面包等淀粉类食物，或蔗糖、葡萄糖）之后，消化系统会先将这些营养素以「葡萄糖」的形式吸收到血液中，进入血液的葡萄糖就被称作「血糖」。接下来这些葡萄糖在肝脏或肌肉中会被合成为「肝醣」，也可能在身体各种组织被拿来当能量使用，或者在脂肪细胞中被合成为脂肪组织。如果吃进的是果糖或乳糖，也会在肠道被吸收，吸收之后多数会在肝脏代谢成葡萄糖，再被释放到血液中，或合成为肝醣和三酸甘油酯。简单说，你吃进去的醣类，在吸收期会被直接拿去用掉，或者是储存为肝醣或脂肪。所以即使你不吃大鱼大肉，全都吃素，也还是可以胖的。
当你吃下蛋白质（奶、蛋、豆、鱼、肉）之后，在消化系统中会以胺基酸或短肽的形式被吸收，在肝脏被拿来当作能量利用，或在其他所有组织中被拿来合成蛋白质。这些合成的蛋白质包含被用来维持人体运作的酵素，或长成肌肉的蛋白质⋯⋯等等。简单说，你吃进的蛋白质，在吸收期很少量会被肝脏拿去当能量用掉，多数会被拿去合成人体维持运作或生长所需的蛋白质。
吃了脂肪之后，则会以三酸甘油酯的方式被肝脏进一步处理为特别低密度胆固醇 (VLDL)，或在脂肪细胞中被合成为脂肪。简单说，你吃进去的脂肪，会被肝脏进一步处理为各种胆固醇，或在身体的脂肪堆积处合成为脂肪。
身体的细胞要维持运作需要能量，血糖就是重要的能量来源之一。但细胞要如何使用这些血糖呢？靠的就是「胰岛素」。在上面一段，你已经了解，吃进去的醣类食物，主要会以葡萄糖这类的形式被吸收，导致血糖上升，但在正常状况下，胰岛素可让血糖进入细胞内被直接使用，或者进一步在肝脏和肌肉细胞中被合成「肝醣」的形式储存，或者在脂肪细胞中被用「脂肪」的形式储存。不管是被用掉了，还是用什么形式储存起来了，这个过程都会让摄食后升高的血糖浓度下降。
而糖尿病患者会因为胰岛素抗性或胰岛素分泌不足这两种原因，导致细胞对血糖「看得到，吃不到」，因此血糖容易居高不下。
简单说，你可以把胰岛素想象成一种促进「使用」和「合成」的内分泌激素，它的存在就是要让各种能量被使用掉，或者被合成另外一种可储存的形式。看到这，你可能印象很不深刻，这张照片可以让你更有感觉。
Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools 图片提供
照片中的女孩，是第一型糖尿病患者，在年纪很小的时候胰岛素就失去分泌功能。所以整个人骨瘦如材，也无法顺利进入青春期发育（青春期是需要大量合成作用的）。但在接受胰岛素治疗后，身体明显丰腴了许多。
看到这，大家应该可以深刻体会到「胰岛素」在身体的作用了吧。
生酮饮食与低醣饮食（低碳饮食）是怎么运作的？食物吸收完毕之后，身体如何持续供应能量？
上一段在讲从进食后，一直到肠胃吸收完的这段时间发生什么事。那在吸收完了之后呢？通常我们把食物吸收完之后，一直到下次进食的这段时间，称为「吸收后期」。这段期间，血液中的营养素（葡萄糖、脂肪酸、胺基酸）已经被吸收得差不多了，但身体仍然要持续运转，也需要能量，那能量要怎么来？有兴趣的朋友可以对着下面这张图仔细了解，没兴趣的可以直接看粗体字的结论。
在吸收后期，血液中已经没有高浓度的营养素可以提供身体使用，这时候就要开始吃老本了。你还记得之前人体把能量储存在哪吗？这时候就去那边挖就对了。在吸收后期，整个代谢途径的目标是为了「维持血糖浓度」。为什么血糖这么重要呢？因为太低，你就活不下去。所以这段无法从食物得到血糖的期间，身体透过肝醣的分解与糖质新生作用来得到血糖。
大脑堪称是人体最重要的器官吧？身体除了脊椎反射以外，所有的讯息处理都要靠大脑来运作，基本上就是人体的总司令部的概念。要维持高效率运转，耗掉的能量是非常惊人的。虽然大脑只占人体体重大约 2%，但却要用掉一天所需的葡萄糖高达 20%，根本就是超级蚂蚁啊！
但尴尬的是，这么爱用葡萄糖的大脑，其实不会制造葡萄糖，也没办法储存葡萄糖。但这其实也很合理，你不能叫一个指挥官同时兼任伙房兵跟库房管理员还有运输兵啊！当血糖过低时，大脑没办法运作，人就会昏迷，甚至是死亡。
所以人体的内分泌系统，会透过分解原本储存在肝脏中的肝醣，来提高血浆葡萄糖浓度。但光靠肝醣是远远不够的，肝脏还可以利用血浆中的乳酸（肌肉运动后的代谢产物）、丙酮酸、胺基酸、甘油等物质来产生葡萄糖，这个过程叫做糖质新生。简单说，原本身体内的醣类、蛋白质、脂肪相关的产物，都有机会被肝脏抓去合成葡萄糖。
在禁食的状态下，肝脏每日可以合成 180 克的葡萄糖，提供大脑 720 大卡的热量。真的到禁食够久的时候，肾脏也会加入进行糖质新生，但合成的量就比不上肝脏了。但每天一个成人所需要的热量会高达 1500-3000 大卡欸，现在只有 720 大卡怎么办？摸摸你身上的肥油，这时候就是它们派上用场啦！透过脂解作用，脂肪组织中的脂肪会以脂肪酸的形式释放，在一般细胞中直接被拿来作为能量利用，或在肝脏中被转换成酮体，再提供给身体组织或脑部运用。大脑组织基本上是使用葡萄糖的，但当酮体浓度在血液中累积时，大脑组织也会开始使用酮体。
也就是说，人体在禁食状态时，是倾向把好不容易透过糖质新生得来的葡萄糖省下来给大脑（神经组织）使用，而其他组织则尽量利用脂肪。
这里提一个番外篇，酮体只是一个总称，其实可分为 acetone （丙酮）, acetoacetate（乙酰乙酸）, beta-hydroxybutyrate（ β-羟丁酸）这三种成分。大家最熟悉的应该是丙酮，它也是一种有机溶剂，所以在糖尿病酮酸中毒的患者，或长期执行生酮饮食的人身上，有时候可以闻到一股特殊的丙酮味道。
生酮饮食与低醣饮食（低碳饮食）是怎么运作的？吃了身体会发生什么事？
低醣饮食法是将醣类摄取量降至介于 50-150 克/每日，而生酮饮食则是将醣类摄取量低于 50 克/每日。生酮饮食法这样的醣类摄取量有多少呢？即使你去吃炸鸡，外面那层面皮都有淀粉，所以生酮饮食已经是逼近「只要看到醣类食物通通不能碰」的概念了。
有了前面两段的概念，大家可以推估，人体在几乎不摄取醣类（碳水化合物）的状况下，会做出什么反应呢？
如果以摄取比率来说，生酮饮食是一种极低醣类（碳水化合物）摄取（5%以下），正常蛋白质摄取（15%～20%），高脂肪摄取（75%～80%）的饮食法。在这样的饮食法下，人体的血糖几乎没办法从饮食中直接取得，几乎都要靠糖质新生来产生，至于其他的能量则要靠脂肪的分解，产生脂肪酸或酮体来维持。这对人体来说，有点像是让人体感到自己在吸收后期的状态，或者白话一点讲，像在禁食期间的状态，使得脂肪被拿出来燃烧使用。
在这样的状况下，你的血糖几乎都是靠糖质新生在撑，当然血糖的数值就会比较低。而脂肪的燃烧增加，自然也可让生酮饮食者在初期达到不错的减脂效果。这也是生酮饮食的采用者，在初期都能有很棒的感受最主要的原因。因为你最担心的问题：「血糖数值」还有「体重」都可以在短时间内看到改善。
但是医师、营养师在想的，其实还有更多。客观的血糖跟体重数字，是很容易看出来的，但糖尿病治疗的目标，是希望降低长期并发症的发生率，例如视网膜病变、中风、心血管疾病、肾脏病、糖尿病足等问题，或者降低疾病的死亡率。如果民众在意的只有最近的血糖数字的话，那确实很简单，不让他吃任何淀粉一定会降下来，但长期会发生什么状况呢？这件事情，完整负责照顾你的医疗人员，很在意。
生酮饮食与低醣饮食（低碳饮食）的可能风险，医师营养师回顾文献告诉你
低醣饮食在减重以及糖尿病控制中，是被认为比较不具危险性的。因为每天食用的碳水化合物总量，再加上糖质新生的总量，维持基本的身体运作大致是足够的。在相关的研究回顾中，确实可看出低醣饮食在短时间内对于降低体重、降低心血管风险、降低血糖是有帮助且相对安全的。目前的相关研究也几乎都指出，精制糖以及精制的淀粉是不好的醣类（碳水化合物来源），不管你采取哪一种饮食法，都应该要避免这些食物的摄取。
但有以下几种状况，不建议使用低醣饮食：
1.第一型糖尿病患者，使用低醣饮食控制疾病是缺乏证据的。
2.发育中的幼儿与青少年，有相关研究证据低醣饮食会影响发育，不应该使用。
至于生酮饮食，目前相关研究比较足够的是用于癫痫治疗的患者。在糖尿病治疗中，相关的文献并不充足，但在相关的文献回顾中，长期使用生酮饮食治疗癫痫患者比较常见的状况如下，提供大家参考：
1.肠胃道不适：拉肚子、便秘、恶心、呕吐、胃食道逆流。在 4 篇相关研究中有近半数人回报过这类症状。
2.血脂异常：异常的血脂肪数值很常见，但严重的高胆固醇血症或高三酸高油脂比较少见。
3.低血糖：在开始治疗的初期，低血糖事件发生率达 25%，特别是 2 岁以下孩童。但请不要觉得这是 2 岁以下孩童的研究，大人就不会。糖尿病患者的血糖自我调节能力，其实也跟孩童类似，比正常成人差。
4.其他生化检验异常：高尿酸血症、低蛋白血症、低血镁、低血钠都不少见，应被注意。
5.生长迟缓：多数吃生酮饮食的孩童有这个问题，因此发育中孩童非必要应该避免低醣或生酮饮食。
6.肾结石：在研究中最高有 7% 的孩童产生这个状况。但补充充足水分可降低此风险。
7.硒缺乏：硒是人体必需的微量矿物质，生酮饮食的孩童在几项研究中，最高有到 20% 回报此状况，最严重会导致不可回复的心肌疾病甚至死亡。
如果正常人使用生酮饮食，虽然酮体的合成量会比一般人高，但是因为酮体累积过多而导致的酮酸中毒出现机率不高，但仍然是不能完全排除的风险。但糖尿病患者的相关风险发生率会比一般人高，应该要再更谨慎评估，毕竟一但发生，很可能就是一条人命。
其他发生机率比较低的，我们就不完整列出。但聪明如你，应该可以猜出为什么生酮饮食比起低醣饮食多出这么多风险了吧？因为它属于一种比较极端的饮食法，几乎是把碳水化合物的摄取完全排除。但在不同食物中，就有不同的营养素分布，你直接把一大类的食物几乎完全排除，自然比较会产生许多营养不均衡的状况。目前医学上会建议主动建议生酮饮食，多数是在孩童难以控制的癫痫。癫痫的孩童吃生酮饮食，是因为单用药物控制难以处理了，因此即使有这些风险，但权衡之下利大于弊，因此医师和营养师会在严密监控下进行生酮饮食的治疗。但如果你是一般成人，其实不一定要这么做。有些人会觉得，这种营养不均衡，我再另外花钱去吃营养补充品就好了，但实际上许多研究也指出营养补充品的相关风险，如果你从正常的饮食中就有办法取得足够的营养素，真的有必要再多吃营养补充品吗？
低醣饮食跟生酮饮食，确实可以是糖尿病治疗的选项，但必须个人化完整评估。但完整的糖尿病照护，饮食只是其中一角，运动、减重、戒烟、药物治疗等其他多个面向，缺一不可。
看到这，希望生酮饮食的支持者，不要觉得我们是在「全然反对生酮饮食」。医疗人员最重要的信念就是「不伤害」。这句话大家可能不熟悉，但「先求不伤身体，再讲究疗效」这句应该听过吧！因为生酮饮食的风险，仍然会让医疗人员有不少担心，因此你很少见到医师主动推荐这种饮食法。毕竟低醣或其他例如得舒饮食、地中海饮食，或随着糖尿病患者状况调整的均衡饮食或低醣饮食法，也都有一定帮助，而且风险小很多。
历史上随着环境、观念的变迁，出现过各种饮食法，但极端的饮食法（非常低醣、非常低脂、非常低蛋白）往往没办法持续，最后主流仍是以均衡饮食法为主，并非没有道理。目前全国手上治疗糖尿病患者最多的游能俊医师就曾说：所有的极端饮食手段，包括生酮、断食，最大的挑战，就是恢复一般进食后，几乎都复胖。改变饮食的中庸之道，必须是安全、可持续、营养不失衡、生活中可准备、费用可付担。
会演进成第二型糖尿病，不是一天两天的事，除了基因遗传以外，各种生活习惯的交错影响，才导致最终血糖失衡的结果。七年之病，如果只想靠三年之艾来解决，有可能吗？这也是糖尿病照护团队的重要之处。如果你是糖尿病患者，或亲友有糖尿病，建议可以上网搜寻「糖尿病共照网」或「糖尿病卫教学会」，寻求专业的医疗人员协助。
最后我们也深自检讨，我们还能再多做些什么？为什么我们会在前一篇文章比较不温柔，用相对严正的态度明确指出几个错误呢？因为我们相信，要长期控制疾病，最重要的是「良好的医病关系」，彼此互信互重，但在台客剧场的前两部影片，底下的留言就看到大量怀疑、不信任、责怪医护人员的言论，这我们就不截图了，看了大家都只是更难过而已。因此我们当时选择用严正的态度来指出相关错误，或解释不清楚易生误解之处。造成任何人不舒服，不是我们的目标，透过正确知识的传播帮助更多人，才是我们存在的意义。
我们衷心希望，如果你要使用低醣饮食或生酮饮食，可以先仔细看完这篇文章，了解身体是如何运作，并评估相关的风险。真的要执行的话，务必要跟专业的医疗人员讨论，让自己的风险降到最低，毕竟身体是你自己的，怎么吃也都是自己的决定。但饮食疗法，是一种科学，不应该是仪式或信仰，当你坚信某种做法，但不去深入了解完整的科学信息，或自身无法完整了解，却不愿相信多数医疗专家的意见，其实是让自己冒着风险，却不自知啊！对于任何愿意传播正确知识的人，都是我们的朋友，接下来我们会针对饮食法，尽力再整理更多完整的知识，提供给需要的民众。
祝福每位看完这篇文章的朋友，都能够更加健康、快乐！
有关吃精致糖的风险，可以再多参考这篇糖商收买哈佛教授带风向，吃糖坏处遭掩盖50年！你还乱吃糖吗？如果您想更完整一点了解美国糖尿病医学会对醣类摄取的意见，可以回去看上一篇文章，就会知道主流医学界对糖尿病饮食的看法，其实保有非常大的弹性，并非所谓的「食古不化」，反而是依照实证医学的精神，谨慎、个人化在进行饮食建议。
Reference
1.Vander’s Human Physiology, 14th edition
2.Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools
3.Trends Neurosci. 2013: Sugar for the brain: the role of glucose in physiological and pathological brain function
4.Position statement: Low-carb diets for people with diabetes, Diabetes UK
5.Uptodate: The ketogenic diet and other dietary therapies for the treatment of epilepsy
6.Nutrition, Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base
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