盘点 | 七大新型抗抑郁药物
近期美国FDA宣布，批准杨森（Janssen）公司开发的Spravato（esketamine）鼻喷雾剂上市，与口服抗抑郁药物联用，用于治疗对已有疗法产生抗性的成年严重抑郁症患者。这是30年以来第一款采用新作用机制治疗抑郁症的药物。
近年来，抑郁症在各国的发病率不断上升，在世界十大医疗疾病负担中排名第四。抑郁症是一类以抑郁心境为主要特点的情感障碍。在世界上有接近3亿人患有严重抑郁症，其中约有1亿患者对现有疗法产生抗性。
常用的抗抑郁药包括两大种类：一个是传统的抗抑郁药，另一个是新型的抗抑郁药。
传统的抗抑郁药像三环类抗抑郁药，阿米替林，多虑平，丙咪嗪，氯丙咪嗪，还有单氧化酶抑制剂，像吗氯贝胺，这两类药物在临床当中应用已经比较少，主要是因为它们的不良反应比较大。
第二类就是新型的抗抑郁药，这类药物在临床上作为一线用药或者是具有循证医学证据，如：选择性五羟色胺再回收抑制剂，帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰，像五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，度洛西汀，还有其他的一些药物，像曲唑酮、米氮平、艾非他酮等等，临床应用是比较广泛的。
那么我们就来盘点下，新型抗抑郁药物及其相关可能产生的副作用。
1、Esketamine
杨森公司开发的esketamine是氯胺酮（ketamine）的S镜像异构体，也是目前FDA最新批准的抗抑郁药物。它通过调节谷氨酸受体功能，可能帮助修复抑郁症患者大脑细胞的神经连接，这一药物代表着一种创新作用机制。研究结果表明，esketamine鼻喷雾剂与新口服抗抑郁药物联用，能够迅速减轻抑郁症状并且推迟抑郁症复发的时间。
临床试验中，Esketamine最常见的副作用有：解离、头晕、恶心、镇静、眩晕、焦虑、嗜睡、血压升高、呕吐和醉酒反应等。Spravato产品标签带有明确警告，患者在服药后可能有镇静和注意力困难、解离、滥用和误用以及自杀想法和行为的风险。不过，不良反应大多为轻度和中度。由于Esketamine的给药方式具有引起镇静和解离等严重不良后果的可能性，因此，出于安全考虑，该药被限制使用，只能在风险评估缓解策略(REMS)下通过限制分配系统获得。
Esketamine的批准具有重大的临床意义。这是自1987年以来继氟西汀后首个具有全新作用机制的抗抑郁药物。
2、去甲文拉法辛 Desvenlafaxine
去甲文拉法辛是第三种5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），于2008年被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗重度抑郁症。尽管有报道称它在儿童中是安全且耐受良好，但目前尚未批准用于儿童患者。去甲文拉法辛是文拉法辛的主要活性代谢物之一，它与5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）受体结合，抑制5-HT摄取的效力比NE大约高10倍。
在3个研究去甲文拉法辛的随机对照试验中，剂量为100-400mg/d。与安慰剂相比，前2项试验显示抑郁评定量表有所改善，但第3项研究未显示去甲文拉法辛在8周时相对于安慰剂的显著益处。由于初始研究的数据表明，随着剂量的增加，去甲文拉法辛的不良反应也在增加，因此另一项研究评估了较低的剂量50毫克，并显示主要终点——汉密尔顿抑郁评分量表评分的改善。去甲文拉法辛通常是安全的并且在该剂量下耐受良好。试验数据表明，超过50毫克的剂量不会产生额外的益处，而且会增加不良反应和停药率。由于去甲文拉法辛的代谢是通过肝脏结合和尿液排泄，因此对于肝肾功能受损的患者应调整剂量。对于停药，建议在2-4周内逐渐减少剂量，此时应使用25毫克片剂。去甲文拉法辛仅可作为缓释片使用，不能拆分。
去甲文拉法辛的最常见的不良反应包括恶心、失眠、头晕、口干和食欲减退，恶心是最常见的停药原因。由于使用去甲文拉法辛会使血压升高，所以应该在治疗期间定期监测。去甲文拉法辛对性功能和体重的影响有限，这也是值得考虑的好处。
去甲文拉法辛也用于治疗更年期潮热，安慰剂对照试验数据显示，每天100毫克的剂量对更年期潮热有益。与其他SNRI不同，研究结果不支持使用去甲文拉法辛治疗神经性疼痛。
总之，处方者应考虑使用去甲文拉法辛治疗伴有绝经后血管舒缩症状的患者，或者是正在服用其他通过细胞色素P450和CYP2D6途径代谢药物的患者。
3、度洛西汀
度洛西汀商品名为欣百达，是礼来公司的主打产品，主要用于治疗成人抑郁症。本品为度洛西汀是一种选择性的5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制药，能够有效治疗抑郁的情绪症状和躯体症状，弥补了当前主流抗抑郁药在躯体疼痛症状治疗方面的不足。临床前研究结果显示，度洛西汀是神经元5-HT与NE再摄取的强抑制剂，对多巴胺再摄取的抑制作用相对较弱。体外研究结果显示，度洛西汀与多巴胺能受体、肾上腺素受体、胆碱能受体、组胺能受体、阿片受体、谷氨酸受体、GABA受体无明显亲和力。度洛西汀不抑制单胺氧化酶。该药2004年年底在美国上市，目前已在全球70多个国家上市。
常见不良反应包括：1.心血管系统：可引起血压轻度上升及心率下降，甚至血压持续上升。2.中枢神经系统：可见失眠、头痛、嗜睡、晕眩、震颤及易激惹。3.代谢/内分泌系统：可见体重下降。4.泌尿生殖系统：可见排尿困难及男性性功能障碍(如射精障碍、性欲下降、勃起障碍、射精延迟、达高潮能力障碍)。5.胃肠道：可见恶心、腹泻、便秘、口干、纳差及味觉改变。6.血液：较少见贫血、白细胞减少、白细胞计数升高、淋巴结病及血小板减少。7.皮肤：常见盗汗、瘙痒及皮疹。较少见痤疮、脱发、冷汗、瘀斑、湿疹、红斑、颜面部水肿及光敏反应。另可见出汗增多(6%)。8.眼：可见视物模糊(4%)。
4、左旋米那普仑 Levomilnacipran
左旋米那普仑是一种新型的SNRI药物，于2013年被FDA批准用于治疗成人重度抑郁症。目前尚未批准用于儿童。它是米那普伦的对映体，后者目前已被FDA批准用于纤维肌痛症的治疗。与其他SNRIs不同，左旋米那普仑对NE再摄取的抑制能力是5-HT的2倍。
左旋米那普仑最常见的副作用是头痛、胃肠道症状(恶心、呕吐、便秘)、多汗症、心动过速、尿潴留、勃起功能障碍和射精障碍。除了勃起功能障碍和因外周NE音增高而排尿困难，其他不良反应的发生率与剂量无关。短期研究还显示，与安慰剂相比，服用左旋米那普仑的患者收缩压和舒张压均有小幅增加(3-4mm Hg)，血清转氨酶值有轻度升高。与许多常用的抗抑郁药不同，左旋米那普仑与体重增加或明显延长QTc间期无关。
由于左旋米那普仑与米那普仑的化学性质相似，因此对伴有纤维肌痛症的患者来说，它是一个很好的选择。处方者也应该考虑用左旋米那普仑治疗严重抑郁症症状的患者，因为左旋米那普仑去甲肾上腺素能活性的增加可以更有效地改善这些症状。
5、舍曲林
盐酸舍曲林片，适应症为舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
常见不良反应包括：胃肠道：腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心；代谢及营养：厌食；神经系统：眩晕、嗜睡和震颤；精神：失眠；生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为男性射精延迟）；皮肤及皮下组织：多汗等。
6、维拉唑酮 Vilazodone
维拉唑酮是一种新型的抗抑郁药物，于2011年被FDA批准用于治疗重度抑郁症。它具有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)效应和突触后5-HT1A受体部分效应，被认为是5-羟色胺部分激动-再摄取抑制剂。由于5- HT1A的作用，维拉唑酮被假设比其他抗抑郁药起效更快，尽管没有直接的临床试验证实这一点。
维拉唑酮最常见的副作用是腹泻(28%)、恶心(23.4%)、失眠(6%)、头痛(13.4%)、头晕(8.5%)和口干(8.0%)。已发表的一项随机对照试验显示，维拉唑酮和西酞普兰的安全性和耐受性相当。在选择维拉唑酮时，失眠是一个重要的副作用。一项对10名健康男性进行的研究显示，与安慰剂相比，服用120mg剂量的维拉唑酮后，他们的总睡眠时间减少，快速眼动睡眠减少，夜间有更多的清醒时间。使用维拉唑酮治疗8周的患者，体重无明显增加；维拉唑酮治疗52周的患者，体重平均增加1.7kg。据推测，维拉唑酮治疗相关的性副作用风险较低，并且基于其突触后5-HT1A受体作用而改善抑郁相关的性功能障碍。来自维拉唑酮安慰剂对照试验的汇总数据显示，91%的患者在治疗结束时性功能稳定或改善。在接受维拉唑酮治疗的患者中，只有8%的患者出现与治疗相关的性功能障碍(安慰剂组为0.9%)，这一比例远远低于其他常见抗抑郁药物。
7、沃替西汀 Vortioxetine
沃替西汀归类于SSRI，2013年被FDA批准用于治疗成人重度抑郁症。目前还尚未批准用于儿童。虽然沃替西汀被认为是一种SSRI，但其确切的作用机制尚不明确，因为它具有多种效应，包括5-HT3，5-HT1D和5-HT7受体的拮抗作用，以及5-HT1A和5-HT1B受体的激动作用。
沃替西汀通常比其他抗抑郁药物更安全，耐受性更好。常见的副作用包括头晕、头痛和胃肠不适。在一些研究中，性功能障碍轻度增加(1%-5%)，但在另一些研究中没有显著增加。沃替西汀与血压、心率、QT间期或体重的显著升高无关。
与其他SSRI类药物不同，沃替西汀对广泛性焦虑症的治疗效果尚不清楚。一些研究显示益处很小，其他研究也显示出不同的结果。因此，建议不要使用沃替西汀治疗伴有焦虑的重度抑郁症，沃替西汀的临床作用是针对那些由于副作用而不能耐受抗抑郁治疗的患者。