双相障碍的抑郁发作与单相抑郁的鉴别诊断

抑郁发作通常是双相情感障碍的初始表现，那么双相障碍患者前期的抑郁发作与单相抑郁症状有没有区别？双相障碍和单相抑郁的治疗存在关键差异，早期识别这两个病症的症状具有重要意义。

发表在Acta Psychiatrica Scandinavica上的一项研究，使用大型、具有代表性的社区样本，评估了发展为躁狂或轻躁狂的精神病性特征，并对转躁前的抑郁和单相抑郁进行了比较。

基线时（T0）选取3021例14-24岁的青少年和年轻成人，在10年的时间内进行了四次评估。研究阶段包括随访调查（T1，T2，T3）和家庭研究（T1，T3）。第一次随访调查（T1）仅针对14-17岁的基线个体，而第二次和第三次随访针对所有个体。T1阶段反应率为88%（自基线以来的中位数间隔：1.6年；间隔范围1.2-2.1年），T2为84%（自基线以来的中位数间隔：3.5年；间期2.8-4.1年），T3为73%（自基线以来的中值时间间隔：8.2年；间隔范围7.3-10.6年）。在最初3021人的总样本中，只参加了一次评估的占7%，两次的占16%，三次和四次的分别为48%和29%；93%的参与者至少进行了一次后续评估。

抑郁、躁狂和轻躁狂发作频率

976例受试者经历至少一次严重或轻微的抑郁发作，之前无躁狂或轻躁狂症状。在这些人群中，有35名患者（3.6%）随后发展了轻躁狂（HE，n=16）或躁狂（ME，n=19）；在941例单相抑郁的患者中，再次抑郁发作的有659名。因此，本研究对发展了躁狂发作（n=35）和保持单相抑郁（n=659）的受试者进行了比较。转躁的受试者报告有较低的教育水平，但性别和年龄没有显著差异（表1）。在第一次抑郁发作之前，各组间焦虑症、物质滥用或ADHD的发生率没有显著差异（表2）。

双相障碍初期的抑郁症状

如果仅根据DSM定义的9个广泛症状诊断标准，单相和双相障碍的抑郁症状总体类似（表3），只有两种症状在双相障碍的早期抑郁发作中更频繁：无价值感、过度内疚自责（80% vs. 56%, OR=2.52）；反复的死亡、自杀意念或企图（74%vs. 50%, OR=2.31）。

如果对特定严重性指标进行更详细的评估，就会发现进一步的差异：忧郁特征在早期双相抑郁中更常见，差异最明显的是“完全丧失快感”（OR=2.53）和“早晨心情更糟糕”（OR=4.30）。

潜在转换躁狂患者的初始抑郁发作，特点是显著增加的自杀（odds ratio, OR=2.31）、更高的无价值感和过度内疚感（OR=2.52）、完全丧失的乐趣（OR=2.53）和昼夜变化（早晨的情绪更糟糕，OR=4.30）。未发现食欲过剩、嗜睡和精神运动症状方面的显著差异。

初始抑郁发作的症状特征可用于鉴定随后转变为双相障碍的风险，临床医生可以综合这些症状特征以及其他已知的风险因素（如家族史），及时准确鉴别诊断双相障碍风险个体。

鉴于双相障碍的病程中抑郁发作的频率高于躁狂，哪些线索提示患者罹患的可能是双相而非单相抑郁？以下三组提示或有助于两者的鉴别。

一、提示双相而非单相抑郁的因素

• 症状于青春期前出现；

• 抑郁发作时程短；

• 抑郁发作频率高；

• 呈现季节模式；

• 症状于产后出现；

• 多种抗抑郁药治疗失败；

• 对抗抑郁治疗无应答；

• 对抗抑郁治疗应答过于迅速*；

• 对抗抑郁治疗应答不稳定*；

• 抗抑郁药治疗后烦躁不安、激越、失眠；

• 双相障碍家族史；

• 人际关系不稳定史；

• 频繁遭遇职业问题；

• 频繁遭遇法律问题；

• 使用酒精及药物。

（*：转躁）

二、其它提示

• 伴有典型躁狂发作的双相障碍 I 型的诊断通常早于双相 II 型；

• 患者主要的心境状态可能为易激惹，而非情感高涨，认识到这一点或有助于诊断；

• 更多地关注患者的活动增加而非心境改变可进一步提高诊断准确率；

• 双相障碍与自杀风险的显著升高相关；

• 双相障碍患者常采用高度致死性的自杀手段。

三、可能与双相障碍相关的因素

• 早发；

• 抑郁发作的次数较多；

• 既往抗抑郁药转躁史；

• 敌意及冲动的人格特质。