警惕这种可能盖在儿童湿疹皮肤上的死亡图章
尽管少见，却极危险！湿疹（本文同特应性皮炎）是儿童最常见的一种皮肤疾病，按照国内的数据——《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》：城市1-7岁儿童，湿疹的发病率在12.94%，1岁内达30.48%[1]。
特应性湿疹的皮疹一般呈对称分布，常见症状为明显瘙痒甚至剧痒，常反复发作。儿童常常在无意间搔抓皮肤而继续破坏皮肤屏障，继而引发细菌感染。
然而，今天希望带大家认识的是在屡见不鲜的湿疹基础上继发的一种相对少见的病毒感染。尽管这种病毒感染较为少见，却可能是一种盖在儿童湿疹皮肤上的死亡图章。
目 录
1.两个恐怖的病例
2.以上是什么问题呢？
3.疱疹性湿疹的其他特征
4.识别疱疹性湿疹的重要性
一
两个恐怖的病例
一个患有特应性皮炎的8岁女孩，因3天前原有湿疹的腿部和手臂屈侧（肘前和膝后）皮肤出现弥漫性小水疱就诊，这些底部发红的瘙痒性疱疹中间呈脐状凹陷，伴糜烂和结痂（如下图所示）。
原有湿疹的膝后侧皮肤出现疱疹，伴糜烂和结痂（图片来自文献[2]）
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小女孩无发热和淋巴结肿大。医生通过对疱液进行检测，最终明确小女孩感染了单纯疱疹病毒1型（HSV-1）。
下面这个是发表于Pediatrics in Review 的另一则类似案例[3]。
一个5.5个月前诊断患有特应性湿疹的8月龄女婴因皮肤病变恶化就诊。10天前儿科医生怀疑是特应性皮炎继发性细菌感染，让其口服一种抗生素和一种类固醇激素。然而，女婴开始服药后不久，其皮疹迅速增加。
此次接诊的医生发现女婴的面部和颈部可见大面积糜烂，中间夹杂着小水疱，面颊部还伴有结痂、渗出和出血。
前额、上胸部、双手掌和手背皮肤还簇状分布着边缘隆起、中间凹陷的小圆孔样皮疹（如下图所示）。
手背部簇状分布的小圆孔样皮疹（图片来自文献[3]）
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除此之外，女婴精神欠佳，但无发热。水疱液培养最终同样证实为单纯疱疹病毒1型感染。
二
以上是什么问题呢？
从上述两则案例中不难看出，患儿都是在湿疹的基础上感染HSV-1而出现泛发性、簇状（成群）分布的疱疹，这称为疱疹性湿疹（Eczema Herpeticum）。
疱疹性湿疹可见于任何年龄，但常见于儿童，尤其是2-3岁的幼儿。病毒感染到发病的潜伏期为2天至2周[3]。
疱疹性湿疹的疱疹通常大小为 2-3 mm，以颈面部和上胸部多见，亦可见于手部、腿部或生殖器区域。
这些疱疹在2周内破裂形成特征性的小孔样糜烂、出血，可转化为脓疱或结痂。这些点状糜烂可能融合形成较大的糜烂或溃疡。
肘部（a）、手部（b）、颈部和躯干部（c）的疱疹性湿疹（图片来自文献[5]）
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此病的皮疹也可在7-10天内播散至其他正常的皮肤区域尽管大多数疱疹性湿疹的案例发生于有特应性皮炎的儿童，但大疱性疾病、脂溢性皮炎、真菌病和Wiskott-Aldrich综合征等疾病的儿童也可能发生疱疹性湿疹[6]。
对于儿童而言，其病因主要是原发型（即首次感染）HSV-1感染，而成人疱疹性湿疹可能源于潜伏的病毒再激活。
当儿童患有特应性湿疹时，其皮肤内部结构和功能发生异常，因而皮肤完整性被破坏和表皮屏障出现缺陷，加之体内免疫调节失常，这才让HSV-1有了趁虚而入的窗口。
如果儿童的照顾者有活动性HSV感染，则这种无孔不入的病毒更有机会侵袭儿童。过度盆浴、皮肤干燥、频繁接触各种溶剂和清洁剂、精神压力增加时均可加重病情。
此外，类固醇激素的使用也可能在疱疹性湿疹的发病过程中产生作用。作为一种常用于湿疹的免疫抑制药物，类固醇激素可能使湿疹患者的皮肤易受病毒感染。
但应注意的是，局部类固醇激素的有效治疗也能降低HSV侵入皮肤的可能性，因此类固醇激素的功与过需要具体而论。
三
疱疹性湿疹的其他特征
值得一提的是，HSV-1感染并不总是引起以红斑为基底的特征性水疱（尤其是发病初期），而是出现可能与湿疹继发细菌感染相似的皮疹形态，或者可能与某些药物过敏引起的药疹相似，这极易延误诊治时机。
例如，在2012年BMJ 杂志一则以“A skin rash to remember（一种值得铭记的皮疹）”为题的案例中，主人翁是一位有轻度特应性湿疹的男性。
如下图所示，在其发病初期口周、面部、颈部和肩膀蔓延的皮疹形态与上述图片中的皮疹大相径庭，但与特异性湿疹本身的皮疹相似，然而患者的最终诊断是疱疹性湿疹伴葡萄球菌重叠感染[6]
疱疹性湿疹伴葡萄球菌重叠感染（图片来自文献[6]）
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四
识别疱疹性湿疹的重要性
有时湿疹继发细菌感染与疱疹性湿疹的皮疹非常相似，但两者在治疗上截然不同，前者需要使用有效抗菌药物，而后者则是针对HSV-1使用阿昔洛韦等抗病毒药物。
由于HSV-1具有传染性，治疗上应教育患儿减少抓挠和勤洗手，以免增加通过自身接种传播病毒的风险，同时避免疱疹性湿疹儿童与他人密切接触。
尤其需要注意的是，对于处于疱疹性湿疹急性期的儿童，如果盲目使用局部类固醇或他克莫司，患儿的病情可能加重。
因此对于病因未明的湿疹加重或恶化，亦应将其视为一种危险信号，避免盲目使用类固醇或他克莫司，此时也应及时寻求专业人士的帮助。
此外，金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌感染是疱疹性湿疹常见的并发症，继发性细菌感染可进一步导致脓毒血症。
疱疹性湿疹一般局限于皮肤，但在少见情况下也可累及眼部，引起疱疹性角结膜炎，后者可导致瘢痕形成和失明。
疱疹性湿疹累及眼周（图片来自文献[4]）
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当疱疹病毒发生广泛播散时则可出现多系统病变，包括脑膜脑炎、骨髓抑制、弥散性血管内凝血[4]无论是细菌入血导致的脓毒血症还是病毒播散导致的多器官衰竭，均可能给儿童带来致命一击。据报道，在使用抗病毒药物之前，疱疹性湿疹患者的死亡率高达10%-50%[7]
根据2011年美国的一项相关调查，1331例疱疹性湿疹儿童的住院时间中位数为3天，9.2%住院超过1周，3.8%需要入住ICU，但无死亡病例。
2018年美国一项全国性研究显示，4655例住院治疗的疱疹性湿疹儿童的死亡率为0.1%[8-9]。经治疗的疱疹性湿疹一般在6周内愈合，不遗留瘢痕[4]。
综上所述，尽管疱疹性湿疹相对罕见，但这种发病初期表现为局部湿疹加重的疾病可能迅速进展为危及生命的全身感染。
在疱疹性湿疹的预防策略上，一方面平时应重视湿疹的有效治疗以恢复良好的皮肤屏障（例如在医生指导下适当使用类固醇激素），另一方面则是提高家长与临床医生对疱疹性湿疹这种致命性皮肤科急症的认识，让儿童避免接触疑似或确诊HSV-1感染的患者。
此外，对这种急症的早期识别至关重要。
当患有湿疹的儿童近期出现感冒疮（唇疱疹）、有HSV感染者接触史或伴有典型前驱症状（发热、全身不适、淋巴结肿大），尤其已经出现典型疱疹样病变时，应当警惕疱疹性湿疹这种死亡图章，此时及时诊治是降低严重并发症发生率和死亡率的不二法门。
参考文献：
[1] 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组, 特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J]. 中华皮肤科杂志, 2020, 053(002):81-88.
[2] Micali G, Lacarrubba F. Eczema Herpeticum. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):e9. doi: 10.1056/NEJMicm1701668. PMID: 28813215.
[3] Stricker T, Lips U, Sennhauser FH. Visual diagnosis: an 8-month-old infant who has an erupting rash. Pediatr Rev. 2007 Jun;28(6):231-4. doi: 10.1542/pir.28-6-231. PMID: 17545335.
[4] Xiao A, Tsuchiya A. Eczema Herpeticum. [Updated 2020 Sep 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560781/
[5] Damour A, Garcia M, Seneschal J, Lévêque N, Bodet C. Eczema Herpeticum: Clinical and Pathophysiological Aspects. Clin Rev Allergy Immunol. 2020 Aug;59(1):1-18. doi: 10.1007/s12016-019-08768-3. PMID: 31836943.
[6] Moran PJ, Geoghegan P, Sexton DJ, O'Regan A. A skin rash to remember. BMJ. 2012 Oct 8;345:e6625. doi: 10.1136/bmj.e6625. PMID: 23044694.
[7] Wheeler CE, Abele DC. Eczema herpeticum, primary and recurrent. Arch Dermatol. 1966 Feb;93(2):162-73.
[8] Aronson PL, Yan AC, Mittal MK, Mohamad Z, Shah SS. Delayed acyclovir and outcomes of children hospitalized with eczema herpeticum. Pediatrics. 2011 Dec;128(6):1161-7.
[9] Hsu DY, Shinkai K, Silverberg JI. Epidemiology of Eczema Herpeticum in Hospitalized U.S. Children: Analysis of a Nationwide Cohort. J Invest Dermatol. 2018 Feb;138(2):265-272.
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