浅谈微移植与多发性骨髓瘤
今年3月，由我中心陈文明教授与307医院艾辉胜教授联合发起的自体移植（ASCT）与微移植治疗多发性骨髓瘤（MM）的临床研究正式启动。讯息发布后，引起了MM患友们的极大兴趣与关注，尤其针对微移植治疗MM方面的咨询非常热烈。本文对MM患友们关心的一些共性问题做些简单介绍。如有建议，可在公众号留言，或加王大夫工作微信号“cyhema”反馈。
1. 造血干细胞移植一些基本概念及类型
通俗地说，造血干细胞移植就是在超大剂量放/化疗（在移植中被称为“预处理”）后，给患者输注造血干细胞，帮助患者从预处理恢复的一种治疗方式。这种治疗方式，虽然经常被称为“移植术”，但完全不同于外科手术，对患者而言，治疗过程基本就是“输液”和“输血”，并不需要进手术室。
造血干细胞移植的疗效主要通过上面提到“预处理”杀灭异常细胞，以及移植后患者体内免疫系统对异常细胞的杀伤来实现。
根据输注造血干细胞与患者的关系，造血干细胞移植大致可以分为两大类：自体造血干细胞移植（ASCT）和异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）。
顾名思义，ASCT就是输注的造血干细胞来自于患者本人（自体）；而Allo-SCT输注的造血干细胞来自于其他人（供者），不是患者本人。接受Allo-SCT治疗的患者，又称为“受者”（接受干细胞输注的人）。
2. 不同类型造血干细胞移植的主要优缺点
ASCT：主要优点有年龄适用范围较大（65岁，甚至70岁以下的患者均可能），无需供者，疗效比常规化疗好，移植相关风险低（远低于Allo-SCT），费用较低，等。主要缺点是不能“根治”疾病，有一定的复发率。
Allo-SCT：最大的优点是（理论上）能够“根治”疾病，对一些疾病（比如多数类型的急性白血病）是首选。主要缺点是年龄限制、患者身体状况条件比ASCT要苛刻，需要有合适的供者，移植相关风险较高，移植后仍有一定的复发率（比ASCT的低），费用较高昂，等。
3. Allo-SCT：清髓性移植、非清髓性移植与微移植
传统意义上的Allo-SCT起始于上世纪五六十年代，“预处理”强度大（完全清除异常细胞及受者的造血免疫系统，因清除“骨髓”，称为清髓性移植），移植后重建的免疫系统对异常细胞杀伤作用终身存在，但移植相关风险高（包括严重感染，移植物抗宿主病等），属于“高效高毒”的疗法。
上世纪九十年代，出现了“预处理”强度减小（完全清除异常细胞及受者免疫系统，部分清除造血系统，因不完全清除“骨髓”，称为非清髓移植）的Allo-SCT，保留了异基因移植“根治”疾病的效果，同时降低了移植相关风险，属于“高效低毒”的疗法。
本世纪初，307医院艾辉胜教授团队在异基因移植治疗白血病中首创了“微移植”的方式。患者不接受传统意义上“预处理”（超大剂量的放/化疗），仅接受（常规的强）化疗。供者的造血干细胞经过体外处理后，输入患者体内。一方面通过造血干细胞促进造血恢复，协助抵御化疗的骨髓抑制；另一方面通过微嵌合植入，产生持久的免疫治疗作用。输入的造血干细胞并不完全取代患者的造血及免疫系统，仅有“微小”的植入，因此称为“微移植”。在白血病中的研究结果显示，通过微移植，患者产生了较好的移植物抗白血病效应（GVL），未见移植物抗宿主病（GVHD），是一种“高效微毒”的疗法。
4. MM患者如何选择移植方式
首先强调非常重要的两点：不同的疾病，应首选异基因移植或者自体移植，是不同的；同一疾病，患者具体情况不同，在选择移植方式时也是不同的！
对于MM患者，总体而言，目前认为：即便处于新药时代，所有能够接受自体移植的患者，不论诱导化疗已获得多好的疗效（包括完全缓解），都建议进行自体移植；而且对于多数患者，进行两次自体移植，获益可能好于单次自体移植；年青、有合适供者的患者，可以考虑先自体移植，再异基因移植的治疗方式。
危险分层等精细化治疗选择不在本文讨论范围，上面的观点是针对MM患者“总体而言”；而随着新药、免疫疗法、异基因移植技术的进步等，观点必将更新，上面的观点是现阶段的看法。
5. 微移植与MM ？
自体移植与常规化疗比较，显著延长MM患者无进展生存（PFS）和总生存（OS），因此是MM治疗的一线选择。但对于大多数患者，自体移植后终将复发。
异基因移植与自体移植比较，理论上可以“治愈”MM，但由于较高的移植相关死亡率（TRM）及仍有一定的移植后复发率，总体疗效并未体现出优势。而且，MM是一种“老年”病，异基因移植在MM中的应用相对较局限。因此，在现有的MM治疗指南中，异基因移植不是一线选择。
微移植作为我国学者（艾辉胜教授团队）首创的疗法，在白血病、淋巴瘤等血液恶性肿瘤治疗中已显示了较好的疗效。尤其是，这一疗法对供者选择比较灵活，安全性较高，可用于老年患者。
微移植应用于MM治疗，是否既有自体移植那样的安全性，又能有（普通）异基因移植那样低的复发率？微移植治疗MM总体疗效，能否与技术成熟的自体移植相当，甚或更优，抑或更差？这些问题尚无答案，但非常吸引人，有待正在进行的临床试验来回答。
感兴趣的患友，如果咨询多发性骨髓瘤微移植相关事宜，可以挂血液科专家门诊咨询。（陈文明教授门诊时间：周二下午、周四上午）
（感谢307医院黄雅静博士热心提供部分素材）