【病例精选】胰腺癌癌栓脱落致双下肢无力一例
主诉·病史
患者男性39岁，经常开车喝酒。
因“反复双侧小腿肌痛1月，加重1周”就诊。
患者于1月前长时间开车后出现双侧小腿肌肉疼痛，呈持续性酸胀痛为主，自行热敷、按摩、抬高双下肢后疼痛可缓解，但反复发作，时轻时重，未系统诊治。1周前双小腿肌肉疼痛加重，站立时疼痛难忍，热敷及抬高双下肢后疼痛缓解不明显，于昨日至当地医院就诊，查白细胞、粒细胞、CRP、ESR均升高，遂于今日至我科专科门诊就诊。为求进一步系统诊治，门诊拟“小腿肌痛”收住院。入院症见：患者神清，精神疲倦，双侧小腿肌痛，呈持续性酸胀痛，站立时疼痛难忍，抬高双下肢时稍缓解，上腹部胀痛，偶有胸闷、心悸，口干口苦，腰部酸痛，无反酸、嗳气，无头晕头痛，无发热恶寒，无咳嗽气促，无胸痛气促，无肢体麻木等。发病以来，患者纳眠差，入睡困难、易醒，大便3-5天一次，不成型，4天前解一次稀烂便后至今未解大便，小便调。近3月体重下降约10kg。
既往反复上腹胀痛2年余，曾诊断为“慢性胃窦炎”，症状时轻时重。
查体·辅查
查体：
生命体征平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右上腹轻压痛、无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，双侧小腿肌肉压痛（+），四肢肌力及肌张力正常。关节无肿胀，活动不受限，双下肢无水肿、无静脉血管曲张。双膝反射等神经生理性反射正常，巴彬斯基氏征等病理反射未引出。
辅助检查：
白细胞总数:14.85x10^9/L，红细胞总数:4.89x10^12/L，血红蛋白浓度:134g/L，血小板总数:218x10^9/L，粒细胞百分数:71.5%。肝功能、肾功能、电解质未见明显异常。凝血功能：纤维蛋白原:FIB 1.730g/L，余未见明显异常。D二聚体: >10000ng/ml。彩超 {双下肢静脉（股、腘、大隐静脉}示: 双下肢深静脉血栓形成。彩超 {双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）} 示: 双下肢动脉未见明显异常。胸片：胸部正侧位（免片）: 考虑双下肺感染，建议CT检查。肺动脉CTA印象: 1、双侧肺动脉及分支多发栓塞，并双肺下叶部分肺梗塞。 2、考虑胰腺癌，并双肺、肝脏多发转移瘤，肠系膜多发淋巴结转移，胸12椎体转移瘤可能；腹腔中量积液。癌胚抗原:CEA 58.36ng/ml，甲胎蛋白:AFP 6.94ng/ml，糖类抗原15-3:CA15-3 206.10U/ml，糖类抗原19-9:CA19-9 >10000U/ml，总前列腺特异性抗原:TPSA 1.340ng/ml。
治疗·诊断
胰腺恶性肿瘤（双肺、肝脏、肠系膜、骨转移 IV期）；
肺栓塞；
双下肢深静脉血栓形成 治疗对症处理，补充营养。
随访·讨论
目前患者治疗中。
讨论：该患者来风湿免疫科就诊是因为双下肢疼痛萎缩，无力站立，久治不好，而抽血有提示白细胞、血沉及CRP增高，当时门诊考虑本例患者完全没想到是这个病。说一下我当时的思路：
1.患者青中年男性，没有家族史，长时间开车后发生双下肢疼痛无力，有考虑下肢静脉栓塞，但没有红没有肿，而且一般血栓单侧多见，一起发不多，没有发热，而且一直推拿呀、锻炼呀，没有发生肺栓塞样的胸痛、呼吸困难及咯血等症状，所以当时基本排除了这个情况。
2.考虑肌溶解，但没有尿颜色的改变，而且按压痛并不明显，患者可能忍受按摩治疗，也没有明显外伤挤压，也没有超量的运动情况，不符合；
3.考虑结节性多动脉炎，没有乙肝病史，没有下肢麻木，无肢端缺血的症状，无皮疹，有血沉及CRP增高，白细胞增高，有明显体重下降，需要考虑本病，本病一般较重，所以建议住院检查治疗；
4.考虑肌炎，但非近端肌无力，而且没有上肢肌无力及肌痛表现，也没有皮疹，血沉增高的不太明显，不是特别像；
5.风湿性多肌痛：不是老年人，而且一般也是近端肌群受累；
6.遗传神经元病：没有家族史，而且发病太晚；
7.重症肌无力：一般先出现眼肌无力，晨轻暮重，一般白细胞不高，也应要进一步检查。
这个病人下午去住院，正好可以排上彩超，下肢静脉提示栓塞，胸片又提示双下肺炎症，所以马上查肺CTA，结果影像科报告胰腺癌，当天下午就转科治疗了。
这个病人是因肿瘤引起癌栓栓塞，还是在肿瘤高凝状态下，又长期开车引起血栓，虽有肺栓塞影像，但没有症状，而且下肢疼痛也并不完全符合经典的下肢静脉栓塞症状，而且完全没想到有肿瘤及栓塞情况，真是惊险。
医联：一个有态度，更有温度的医生实名学术社交平台。
点击阅读原文即刻加入医联。
↓↓↓