存在高危因素的肺癌患者,到底要不要辅助化疗?

文 / 医学界肿瘤频道mp
2017-07-04 17:35

NCCN指南和中国版肺癌指南给出不同推荐,你怎么选?

作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗

来源丨医学界肿瘤频道

首先来看一个大型三甲医院肺癌术后病理报告:

左下肺非角化型鳞癌,含少量神经内分泌成分(结节性成分,大小为4*3*3.5㎝),脉管内未见癌栓,未见神经侵犯,未见胸膜侵犯,支气管残端未见癌,送检第4、5、6、7、8、9、10、11组淋巴结未见癌转移。

显然,这是一个术后(pT2N0M0,IB)期的病例。

那么问题来了:该患者需要术后辅助化疗吗?

首先来看NCCN指南。

发表于2016年1月份的2016年V4版NCCN非小细胞性肺癌指出,对于术后病理为IB期的肺癌,如果作到了R0切除(指显微镜下没有残留),可以采取观察,或者对于高危病人采用化疗。

高危的因素包括:

① 肿瘤分化差(包括神经内分泌肿瘤[但除外分化好的神经内分泌肿瘤]);

② 血管侵犯;

③ 楔形切除;

④ 肿瘤大于4㎝;

⑤ 脏层胸膜受累;

⑥ 不完全的淋巴结采样(Nx)。

这些因素可能不是独立适应症,但在决定辅助化疗时应加以考虑。

回到开头的病例,结合当时的NCCN指南,可以考虑作,但并不是非作不可。于是该患者选择了术后观察随访。

大家都知道,随着中国肿瘤事业的发展进步,肿瘤治疗领域开始有了 “中国之音”。2016年10月中国临床肿瘤学会(CSCO)发布了《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》,其中关于IB期非小细胞性肺癌(包括有高危因素的肺癌)术后辅助治疗,由于缺乏高级别证据的支持,一般不推荐术后辅助化疗(2A类证据)。

细心的读者已经注意到了,前后发表的两份指南,还是有一定差别的,一个主张对于含高危因素肺癌患者,考虑化疗,而中国指南则认为,即使有高危因素,也不推荐化疗。那么原因何在呢?

循证医学改变临床实践,先看支持化疗的依据在哪?

北美的JBR.10试验将482名NSCLC患者术后随机分入NP4周期化疗组和观察组,其中IB期219例,II期263例,结果:辅助化疗延长DSS(肺癌特异性生存),HR:0.73,95%CI:0.05-0.97, P=0.03,而分层分析的结果表明,肿瘤大于4厘米的IB期肺癌辅助化疗可能有生存期的优势,但是没有获得统计学意义(P=0.133),主要是II期(N1)肺癌患者有辅助化疗获益的优势。

而CALGB9633研究则纳入T2N0M0患者344例,术后随机分为紫杉醇/卡铂组与观察组,试验的终极目标是总生存。结果,经74个月的随访后未发现有任何差别(HR=0.83,95%CI:0.64~1.08,P=0.12)。

然而探索性分析发现当肿瘤≥4cm的患者经辅助化疗后生存期明显延长(HR=0.69,95%CI:0.48~0.99,P=0.043)。不过此试验结果由于统计学的效能,仅是一个分层分析的结果,缺少交互作用检验,不能评估两种处理方式的异质性。

正是由于这些术后辅助治疗的证据不足,缺乏高级别的证据,所以,中国版的肺癌指南自2016年开始不推荐IB期术后的患者行常规辅助化疗,即使存在高危因素的患者。

由此可见,对于行标准的肺叶切除及系统性淋巴结清扫患者,术后分期为IB期,即使存在高危因素,根据中国版肺癌指南,也可选择术后观察随访。而美国的NCCN指南,则推荐可以考虑辅助化疗。

参考文献:

NCCN指南2016V4版

《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》

《当代肿瘤内科治疗方案评价》P510-511

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