鼻咽癌放疗“十大要点”
导读
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是头颈部鳞状细胞癌最常见的恶性肿瘤，好发于我国南方及东南亚，与EBV感染密切相关，放疗为主的综合治疗为目前治疗鼻咽癌的主要手段，5年生存率I-IV期可分别为95.5%、87%、76.9%、66.9%。
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临床表现
七大症状
鼻塞、涕血或鼻衄、耳鸣、听力减退、复视、面麻、头痛
三大体征
颈部包块、鼻咽肿物、脑神经受累的表现（眶上裂综合征、眶尖综合征等）
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治疗原则
T1-2，N0-1，M0
单纯放疗，其中N1患者可酌情考虑配合同步化疗
T1-2，N2-3，M0/T3-4，N0-3，M0
以放疗为主，配合以同期化疗为主的综合治疗
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设野方式
二维常规放疗
基于低熔点铅挡块面颈联合野的等中心治疗技术。先以面颈联合野＋颈前切线野36Gy，然后缩野改用小面颈联合野＋上颈颈后电子线野＋下颈前切线野14Gy，再改用面颈分野:耳前野±淋巴结阳性区域的颈部小野至根治量
适形调强放疗(IMRT)
明显优于二维常规放射技术，主要是提高了肿瘤的局部控制率，明显降低鼻咽癌患者放疗副作用，现在大多采用IMRT
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靶区勾画定义
原发灶区（GTVnx）
临床检查及影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域
高危临床靶区（CTV1）
临原发灶周围潜在侵犯的区域，一般指GTV外扩5mm-10mm区域
低危临床靶区（CTV2）
鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙、斜坡
累淋巴结区（GTVnd）
临床和影像学观察到的肿大淋巴结的区域
颈部高危区（CTV2）
受累淋巴结所在的区域及临近的淋巴引流区
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靶区勾画原则
CTV1
由 GTVnx向前、上下、双侧方向上各外扩0.5~1.0cm 及向后0.2~0.3cm 的区域，该区域还须包括鼻咽的全部黏膜层及其下方0.5cm
CTV2
前界：鼻腔后部及上额窦后壁前5mm，后界：前1/3椎体和斜波
上界：部分后组筛窦，颅底区(蝶窦底壁、破裂口、卵圆孔)，下界：C2椎体上缘
侧界：包括翼突区、咽旁间隙
PTV
系统误差和不同放疗技术摆位误差确定
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鼻咽癌颈部淋巴结CTV靶区设置
淋巴结
需预防照射的颈部淋巴结引流区CTVnd
无任何肿大或可疑转移的淋巴结
双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区
未达诊断标准的高危淋巴结
同侧Ⅱ-Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区
单颈部淋巴结转移
同侧Ⅱ-Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区
双侧颈部淋巴结转移
同侧Ⅱ-Ⅴ区
Ⅰb区包括在CTVnd内的指征
1、Ⅰb区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后
2、Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≧3cm
3、同侧全颈部多个区域（≧4个区域）淋巴结转移
4、鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≧后1/3、软硬腭、齿槽等
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放疗处方剂量
PTV
单次剂量（Gy）
总处方剂量（Gy）
PGTVnx
2.10-2.25
≧66(66-76)
PGTVnd
2.00-2.25
≧66(66-70)
PCTV1
1.80-2.05
60-62
PCTV2
1.70-1.80
50-56
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正常组织剂量限制
脑干
最高剂量<54Gy，PRV的V60<1%
脊髓
最高剂量<45Gy，PRV的V50<1%
视神经/视交叉/垂体
最高剂量<50Gy，PRV最大剂量<54Gy
晶状体
最高剂量<8-10Gy
下颌骨/颞颌关节
最高剂量<70Gy，1ccPTV不能大于75Gy
颞叶
最高剂量<60Gy，PRV的V65<1%
腮腺
平均剂量<26Gy，V30<50%
耳蜗
V55<5%
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常见放疗反应
1、急性放射性皮炎
(1) 、放射性干性皮炎（1度）
症状
放疗后3-4周出现，表现为皮肤红斑、瘙痒、灼热感、色素沉着、毛囊扩张、脱毛
处理
保持皮肤干燥和清洁，避免摩擦，避免使用肥皂等清洁剂，避免阳光照射
(2) 、放射性湿性皮炎（2度）
症状
放疗后5-6周出现，表现为表皮起水泡、血清渗出、脱皮
处理
可使用芦荟霜、放射皮肤保护剂，比如康复新液、复方桐叶烧伤油
(3) 、放射性溃疡性皮炎（3度）
症状
通常在2度湿性皮炎未愈和皮肤损伤进一步加重的情况下形成
处理
表皮生长因子，如金因肽（重组人表皮生长因子外用溶液），VitB12
2、急性放射性黏膜炎
症状
放疗后2-3周出现，表现为口干、咽痛等，局部表现为口咽、软腭、咽后壁黏膜充血、伪膜形成，严重者可伴有溃疡、出血及脓性分泌物
处理
勤漱口，保持口腔清洁预防，利多卡因漱口减轻疼痛，局部可喷涂表皮生长因子，合并细菌感染可使用抗生素
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随访
定期复查
1-3年内，每3月复查一次；4-5年，6个月复查一次；5年后每年复查一次
随访内容
鼻咽+颈部MRI（平扫+增强）、鼻咽镜检查、胸腹部CT或彩超、EBV-DNA拷贝数检测等
附：鼻咽癌第8版AJCC分期与中国2008分期比较
参考文献：
1. 殷蔚伯. 肿瘤放射治疗学-第4版[M]. 中国协和医科大学出版社, 2008.
2. 李. 肿瘤放射治疗靶区勾画与放射野设置[M]. 天津科技翻译出版公司, 2014.
3. 王绿化, 朱广迎. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2016.
4. 徐向英, 曲雅勤. 肿瘤放射治疗学[M]. 人民卫生出版社, 2010.
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