谢晓英教授：妇科恶性黑色素瘤的诊治及围手术期管理

【编者按】原发女性生殖系统恶性黑色素瘤(malignantmelanoma,MM)是少见的妇科恶性肿瘤, 主要发生于外阴。MM的发病与遗传因素有关，目前已占恶性黑色素瘤的0.23%。在江西省第十六次妇产科学学术会议上，中国妇产科在线采访到赣南医学院第一附属医院谢晓英教授，谢教授就腹腔镜在女性恶性肿瘤治疗中的应用现状、单孔腹腔镜能否用于妇科恶性黑色素瘤的治疗以及妇科恶性黑色素瘤围手术期管理的重点进行了详细的讲解。

【专家简介】谢晓英教授，赣南医学院第一附属医院，主任医师，教授，硕士研究生导师。 现任赣南医学院第一附属医院妇产科主任，赣南医学院妇产科教研室主任；中国医师协会微无创医学专业委员会妇科精准诊疗专业委员会委员，中国医师协会妇产科医师分会微创技术专业委员会MINI腹腔镜工作组委员，中国医师协会内镜医师分会第一届妇科内镜专业委员会委员，国家卫计委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜微创技术推广专家委员会委员，华东六省一市妇科内镜协作组组员。江西省研究型医院妇产科分会副主任委员，赣州市医学会妇产科专业委员会主任委员，江西省医学会妇产科专业委员会常务委员，江西省中西医结合妇产科专业委员会常委，江西省妇产科学会妇科内镜学组成员，江西省妇产科学会妇科盆底学组成员。赣州市卫生系统第一批学术和技术带头人。擅长妇科腔镜微创技术，主要专注妇科恶性肿瘤的腹腔镜微创治疗、盆底手术。主持国家自然基金两项，主编教科书三部，主持赣州市科技进步奖两项。

1、 传统腹腔镜、单孔腹腔镜在女性恶性肿瘤治疗中的应用现状

谢教授称，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术由于视野清晰，淋巴结切除范围更广泛，对患者损伤小，术后恢复快，切口美观，也减轻了医生开腹手术拉钩的辛苦。在临床应用上可谓两全其美。

目前，腹腔镜在妇科恶性肿瘤领域应用非常广泛，如宫颈癌手术、子宫内膜癌手术以及早期卵巢癌手术等。随着微创手术的推广，腹腔镜在女性恶性肿瘤治疗中拥有更加广泛的应用前景。

而单孔腹腔镜是国际最前沿的微创技术，单孔腹腔镜手术将传统腹腔镜手术由四孔、三孔、两孔改为了一孔，角度变为零。该手术的优势在于创伤小，美容效果好；缺点在于手术难度大 。谢教授讲到，单孔腹腔镜是腹腔镜发展的一个趋势，如果用于腹股沟淋巴结切除，由于只有一个孔，原则上应该预后很好，但对医生技术要求很高，因为厂腹股沟区范围较小，没有自然的腔隙，如果充气太快，容易发生皮下气肿，大量CO2气体进入皮下，易发生高碳酸血症。

2、 妇科恶性黑色素瘤的诊断及治疗方案选择

妇科恶性黑色素瘤主要包括外阴恶性黑色素瘤、阴道恶性黑色素瘤，妇科恶性黑色素瘤主要发生在外阴，阴道的恶性黑色素瘤比较少见。外阴癌主要为外阴鳞状细胞癌，其次是恶性黑色素瘤。

恶性黑色素瘤决定手术治疗前，要明确病灶浸润深度，不能完全依靠活检，一般要行大块的病灶切除。如果病灶很大，可以先行全层活检病理检查，再根据浸润深度决定下一步治疗。外阴恶性黑色素瘤的诊断与治疗应灵活将恶性黑色素瘤NCCN指南与外阴癌的NCCN指南相结合，作为诊治参考。如果外阴恶黑细胞癌浸润深度=1mm，需要行外阴癌根治术+系统淋巴结切除，而外阴鳞癌则浸润深度>1mm，才行外阴癌根治术+系统淋巴结切除，因此，临床上一定要根据患者具体情况选择合适的治疗方案。

3、 妇科恶性黑色素瘤的手术方法

外阴恶性黑色素瘤治疗需根据浸润的深度及病灶的宽度决定切除范围，一般如果病灶为50px，切除的范围要在病灶外50px以上，系统淋巴结切除主要是切除腹股沟淋巴结，传统的手术方法需要250px左右的开放性切口，位于关节附近，创伤大，愈合困难，甚至有的患者终身难以愈合。目前，对于外阴恶性黑色素瘤的患者，可以行腹腔镜下的腹股沟淋巴结清扫，术后伤口愈合好，对于患者来讲是一种很大的福音。

腹腔镜下腹股沟淋巴结切除有两种手术方式，一种是经腹部的腹腔镜下腹股沟淋巴结切除，由于淋巴结为双侧，所以手术涉及的面积很大，破坏的皮下组织面积大，路径比较远，手术困难；另一种是从大腿根部入路的腹腔镜下腹股沟淋巴结切除，入路短，破坏的皮下组织面积较小，有利于患者术后愈合。

我院的腹腔镜下腹股沟淋巴结切除是从皮下进入到脂肪层全层，在脂肪层和肌层之间建立一个腔隙，在肌层表面可看见股动脉搏动，很容易找到股三角的解剖标志，于股静脉和动脉周围，切除淋巴结，再沿着股静脉的收支大隐静脉及五个回收支周围切除淋巴结。这种手术方式可以减少手术时间，并且可以跨过腹股沟韧带到下腹部，方法简单，并大大节省了手术时间。

4、 妇科恶性黑色素瘤的的术后管理

外阴鳞状细胞癌预后较好，恶性黑色素瘤预后较差。谢教授表示，妇科恶性黑色素瘤患者术后一般利用骨科的VSD密闭式引流装置持续性的真空把腔隙内的渗液、脂肪液引流出来，使皮肤与皮下组织、肌层贴合在一起，创面不容易发生脂肪液化，促进创面愈合。

药物方面，2014年，默沙东PD-ONE抑制剂上市之后，为恶黑患者带来了福音。2015年，美国卡特总统患恶黑，应用PD-ONE抑制剂后，处于临床痊愈期，因此又把它称为总统药。现在，免疫抑制剂治疗是全世界的热点问题，美国FDA已经批准了PD-ONE抑制剂上市。PD-ONE抑制剂主要应用于手术后和晚期病例，效果很好。