20年20人|孙燕：对于肿瘤治疗未来，我是乐观主义者

■采访手记

医学是一种回应他人痛苦的努力，只有当医生在某种程度上了解患者的经历，医疗照护才能在谦卑、信任和尊重中进行。医学作家刘易斯·托马斯曾说过，医生最难的事情是去体会病人的感受。

孙燕院士说，内科治疗已经半个多世纪，但终究自己没有切身接受化疗的体会。很多化疗和靶向药物治疗不良反应的知识，都是通过对病人的仔细观察获得的。

“60年的临床实践证实，医生真正的老师，是病人。”他说。

尽管面对癌症，人类还有很多的未知。但是，当你经历一组疾病从过去“恶性程度高，预后极差”的不治之症，到相当程度上或基本可治愈时，当你收到很多从小患淋巴瘤治愈后生儿育女寄来的全家福照片时，你会感到幸福吗？

这个关于肿瘤医生幸福感的问题，是孙燕院士曾在协和医院研究生教育10周年的纪念文章中，向那些未来将成为优秀医生的晚辈们提出的。

他说：“面对这些，我会热泪盈眶，感到欣慰，也觉得人生苦太短，还想帮助更多病人。”

肿瘤如此复杂，一个人的精力、知识是有限的，许多的工作和研究，都需要几代人才能完成，这就是医学的生命。

在2017年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会上，获得“中国临床肿瘤学终身成就奖”的舞台上，孙燕院士对现场上万名中国肿瘤医生说：“世界是你们的了，我已经跟不上了，学习很累很吃力了，所以要退出了。”

这位与肿瘤战斗了半个多世纪的好医生、好老师，对于不可抗拒的生命规律，坦然接受。

（以下为孙燕院士自述）

01 肿瘤内科：从5张病床开始

在上世纪50年代我国实体瘤内科治疗研究领域仍是一片空白。为了开展多学科综合的需要，1959年两位老院长吴桓兴和李冰就给我和周际昌布置了一项任务：开创肿瘤治疗这一全新学科。在万事开头难，只有5张床位，在吴院长和金显宅顾问的指导下，经过5年的艰苦努力，使内科肿瘤学茁壮成长，到1965年，肿瘤内科已初具规模，病床增加到了30多张，青年医生5名，进修医生2名，护士8名。同时，科室的医疗和科研工作也有了很大进展。

从1960年起，我们试用中国医学科学院药物研究所开发的抗肿瘤新药N-甲酰溶肉瘤素治疗睾丸精原细胞瘤，取得突出成果，很多晚期病人得到缓解和根治手术的机会。该研究论文于1962年在莫斯科召开的第八届国际肿瘤大会上进行报告，引起轰动，当时被称为“药物治疗有效控制肿瘤的典范”。然而，正当肿瘤内科事业顺利发展的时刻，文化大革命开始了，肿瘤内科也随着周际昌派往山东胃癌高发区，孙燕、蒋秉东下放甘肃、青海而被拆散。直到1972年，肿瘤内科才得以重组。

但真正的发展还是改革开放以后。最早国家派出专业人员到欧美国家学习访问，胥彬、韩锐、孙燕、管忠震、廖美琳等于1979年后陆续到美国、加拿大肿瘤中心学习、工作，不但开阔了眼界也与国际同行建立了密切联系，这为他回国后促进我国临床肿瘤学的发展打下了基础。

1982-1983年他们相继归国后，便如火如荼地着手推动我国内科肿瘤学发展和研究，他把西方发达国家在肿瘤学研究方面的成就介绍给国内的所有同行：从1983年开始，他们就不断地以鲜活的形式，开始组织各种学术活动、会议和培训班，包括为国际抗癌联盟（UICC）举办的亚洲地区肿瘤内科学的培训班、全国内科治疗学习班、肿瘤GCP培训班等。他将世界卫生组织（WHO）癌症三阶梯止痛原则引入国内以及很多国际性的会议，培养了大量的临床肿瘤学专家。

1996年，我在昆明主持第三届亚洲临床肿瘤学会（ACOS）时，我们几位中青年学者提出：“为什么不成立我们的临床肿瘤学会？”经过一年的筹备中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(简称CSCO)得到钱信忠、崔月犁、陈敏章三位部长、彭玉副部长和中国抗癌协会理事长张天泽的支持于北京成立。

其后短短的20年里，以“团结、协作、务实”作为会训，几任理事长储大同、马军、秦叔逵、吴一龙及秘书长秦叔逵、李进领导下，CSCO不断发展壮大，成为中国临床肿瘤学事业的先锋队和最活跃的专业学术组织。2003年，美国临床肿瘤学会(ASCO)与CSCO达成互认互惠关系。2003年11月，我作为CSCO指导委员会主任当选为亚洲临床肿瘤学会（ACOS）主席。目前，CSCO已经有个人会员13 000余人，团体会员98个，成为我国医学界第一个与国际全面接轨的重要学术组织。

1964年中国第一届肿瘤化学治疗会议在上海召开，参会的只有寥寥24位。包括吴桓兴、金显宅两位元老和从事肿瘤基础和临床研究的专家和医师。我们很多年都感到孤单，见到一位从事临肿瘤学特别是内科的同行就十分亲切。

如今，飞速发展的内科治疗已成为肿瘤治疗的三大支柱之一，而且是最活跃的研究领域。自从CSCO成立以后，发展更为迅速，每年大会参会的代表近2万，并有很多国际同行参加交流。同时，无论是CSCO，还是CSMO，都涌现出一批非常优秀的年轻人，他们已经成为各个地方的学术带头人，推动着肿瘤学的不断发展，这也是我一生的愿望和感到欣慰的。

02 中晚期病人多，内科担子很重

三位元老支持成立肿瘤内科的时候思想非常明确，就是作为肿瘤综合治疗的一部分。

1976年唐山大地震后，我们写《实用肿瘤学》的总论时，在肿瘤研究所的院子里，我问金显宅、吴桓兴教授，您们所提倡综合治疗，该如何定义？

他们讨论后的结果是：肿瘤的综合治疗，是根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。

直到今天，这个定义对我们的临床实践仍有指导意义，随着时代的发展还在不断补充。我相信，如果两位仍然在世，一定会同意在综合治疗的目的中加入“不但提高治愈率，而且应当改善病人的生活质量”。

我们一直按照这样的思想，使内科在综合治疗里扮演好一个合适的角色，多数时候甘当配角。

早期的病人，以手术治疗为主，术后为了减少复发转移而做辅助化疗。晚期的病人，虽然是内科治疗为主，但都是难治的病人，治到一定程度把肿瘤局限后，我们又希望能做手术然后做放疗，使病人得以存活更长时间。

我常常开玩笑说，一部戏里主角只有一两个，大多数都是配角，演好配角也很重要。所以，我们内科不要去跟外科争主角，甘当配角是我们内科的美德。

但是中晚期的病人很多，所以内科治疗的担子很重。当然随着对肿瘤的认识，特别是分子生物学的发展，几乎每天都有新的进展，内科治疗除了化学药物，内分泌治疗，靶向治疗取得飞跃的发展，近年来免疫治疗有了全新的发展，成为全球竞争的重点课题。治疗的效果也已经改观，过去基本无法治疗的一些肿瘤，获得良好的效果。例如胃肠间质细胞瘤（GIST）和软组织肉瘤靶向治疗取得突出的疗效。晚期非小细胞肺癌由于有了靶向药物已经获得生存时间的提高。

我一生的缺憾很多，其中最主要的是力不从心，没本事把我们的病人都治的满意。尤其是以前药物很少时期治疗的病人，觉得他们如果活到今天多好。

另一个最主要的感悟就是预防胜于治疗。把医疗工作的重点前移虽然仍有实际困难，但终究是可以实现的。我常想一些手术可以治愈的肿瘤例如乳腺癌为什么非等到中晚期才来？虽然仍然有相当部分能够治愈，但医生费力，病人受罪，还不一定全部治愈。我们本院的女职工，得过乳腺癌的有60多人，到目前因为乳腺癌死亡的只有三例。所以乳腺癌，如果早期进行治疗和管理，是可以高度治愈的。

乳腺癌也是综合治疗的良好范例。以前做的乳腺根治术，现在都几乎不做了，手术越来越小，甚至可以保乳；化疗、内分泌治疗、靶向治疗效果也非常好。

03 抗癌回到了癌细胞本身

人类与癌症的斗争的每一个阶段，都是始于认知，每一次认知的扭转都会带来治疗新纪元的开始。当科学家们逐渐明白，癌症是一类疾病，不是单一的方法就可治疗的，从此，抗癌的探索由外部转向内部，回归基本的生物学，回到癌细胞本身。

靶向治疗的应用使临床肿瘤学的发展有了飞跃，肿瘤的治疗走向精准，我常说：“现在如果不懂分子生物学，就是不及格的肿瘤医生。”

很多肿瘤，例如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、大肠癌、黑色素瘤，甚至骨肉瘤都有了靶向药物治疗。医生可以把肿瘤一组一组分得很细，针对不同的靶点使用对应的药物进行精准治疗。肺癌，以前内科治疗很少能活过五年，现在很多病人能活到五年以上，甚至超过10年，说明靶向治疗的疗效已经使生存率提高。

近几年，免疫治疗受到很广泛的重视。以前我们都是用非特异性的免疫治疗，但是那个时候治疗有效的肿瘤非常少。随着PD-1､PD-L1抑制剂的应用，免疫治疗已经成为现在最热门的研究。仅我们一个中心就同时有将近30项国内外药企开发的PD-1/PD-L1抑制剂的临床试验。免疫治疗如果跟化疗结合，或者跟靶向药物结合，疗效还可以进一步地提高。

让我特别高兴的是，现在还出现了一些药，针对的是某种分子水平的病理生理改变，不管你是什么肿瘤，不管是什么部位，这种药都有效，这叫“异病同治”，和我国中医理论有异曲同工之妙。我学过中医，我们的祖先是很智慧的，早就总结出有共同的“证”可以用同一种药进行治疗的理论，所以我觉得未来中西医融合是一个很好的方向。

但目前我们还是倡导常规治疗是多学科综合治疗，就是综合应用现有的手段，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗目的是提高治愈率和改善病人的生活质量。现在我最大的愿望就是怎么把这些整合好，精准地给病人治疗，大幅度地提高我们的病人的治愈率。

04 学科带头人落后会影响一班人

当学科带头人当然很光荣，但是也很辛苦，必须不停地学习，不能落后，否则会影响一班人。

我经常和吴孟超教授说，“我们CSCO的年轻人真棒，比我们强”。他们真的比我们当年强得多了，他们在国际上舞台上比我表现好多了，我在他们这样的年龄没有他们现在的水平，是新一代的学科带头人。今年我已经89周岁了，我越来越觉得自己力不从心，学习非常吃力，已经跟不上现在这么快的发展速度了，是时候退出学术圈了。

05 目前我肺里的小结节都是良性的

今年4月15日是全国癌症日，各地都开展了宣传，义诊等活动。目的是动员广大群众参与癌症的防治工作。

近日，国家癌症中心（NCC）发布了我国2014年的癌症发病率和死亡率，许多0-30岁组发病率较低；30岁以上人群发病率快速增高，到80岁组达到高峰。2014年估计新发病例数301.67万，人口标化率190.63/10万；死亡率为167.89/10万，标化率为108.98/10万。按发病例数肺癌第一，其次是胃癌，大肠癌，肝癌，和乳腺癌。男性和女性发病第一位分别是肺癌和乳腺癌。在很多发达国家癌症发病率都已经下降，但我国仍然在升高，但治愈率从2002-2005年30.0%上升到2012-2015年40.5%。（中国肿瘤2018；27（1）：1；Lancet Golb Health 2018年5月）。

我们的中国梦就是：让肿瘤发病率下降；死亡率显著下降。人们问我们:“21世纪人们能不能让肿瘤低头？”我是个乐观主义者，从上世纪90年代中期发达国家癌症死亡率开始下降，后来发病率也有一定程度的下降。主要原因就是他们采取了预防的方法，比如环境治理、控烟、改善饮食、生活习惯等；另一个很重要的原因就是，重视筛查。日本和韩国，非常强调消化道癌的筛查，通过消化道造影和胃镜检查，这几年日本的胃癌治愈率早就超过60%了。我国第一个10年癌症死亡率已经处于平台期，所以我相信在2020-2030年死亡率会有一定程度的下降；至于发病率需要全国共同努力，政府已经大力治理环境，控烟，如果广大群众能提高防癌意识，我相信在2030年后应当会开始下降。

其实，我国在肿瘤高发区的试点已经取得很好的经验。河南林县是食管癌高发地区，我们在林县姚村有一个基层肿瘤防治点，通过治疗癌前病变食管癌和胃癌发病率和死亡率都已经下降。在这里一年的食管癌手术达几千例，一旦发现粘膜有变化，做个食管镜把粘膜切除就治好了，不会再发展到晚期需要做食管切除。这里的成功经验，已经被世界卫生组织列为基层开展肿瘤防治的典范。个旧市的肺癌也是如此，肺癌发病率和死亡率也都有下降。宫颈癌以前女性的死亡率是很高，有了规范化筛查手段后，北京市女性的宫颈癌死亡率已经掉到十名以后；但由于地域水平差异，有些地方筛查不到位，因此宫颈癌死亡率在全国女性中还是排第四位。如今，预防宫颈癌的HPV疫苗也已在中国上市，大家都预言，宫颈癌早晚是要绝迹了。

再如肺癌，低剂量的胸部CT对身体影响很小，但能查出肺部很小的结节。对于这些小结节，我们现在能较准确地辩认，哪些小结节是癌前病变需要及时手术，哪些是良性的只需要观察。这样的检查如果能普及，就能挽救20%的肺癌病人。我已经连续七年，每年一次胸部低剂量CT，目前他们给我的结论是，我肺里的小结节都是良性的。

总的一句话：肿瘤不但可治，而且可防，“防病靠自己，治疗靠专家”。

（照片由孙燕教授提供）

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独立医学人文记者 |《遇见肿瘤名医》作者

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