乳腺癌手术后,“乳”果可以,你愿意再给它一次机会吗?

文 / 医学界肿瘤频道mp
2018-03-09 07:36

那道伤疤始终让人警醒和心痛,那些依旧动人的眼眸里,还有对美的渴求。

采访专家丨天津市肿瘤医院乳房再造科主任 尹健

作者丨光啊

来源丨医学界肿瘤频道

什么样的乳房最美?

这个问题,一向是回避开乳腺癌患者的。

医学发展至今,乳腺癌的治疗已经有很大突破,靶向治疗等已使乳腺癌患者的生存率有很明显提升。在医学不再局限于驱走病魔,那些强忍痛楚的面具是否应该被摘下,她们有权利暴露脆弱,告诉大家她们在融入真实生活时面临困境。

天津市肿瘤医院乳房再造科主任尹健教授告诉《医学界》,她曾接诊过一位患者,乳腺癌手术四年了,每次洗澡都拿某样东西将胸壁切口挡住,四年了,她从未在洗澡时看过自己的胸部,从未。

因为心理负担,她找到尹健主任寻求帮助。在这个国内肿瘤专科医院第一个以乳房再造为特色的乳腺肿瘤外科,她手术了,术后第二日一早醒来,她急迫要做的第一件事,就是看看自己的新乳房。

什么是乳房再造?

1981年,中国实施了第一例乳房再造手术,到2000年,才在全国逐步铺开。什么叫乳房再造?是通过一系列手术方式,帮助失去乳房的患者再造一个新乳房。

一般认为,乳房再造更适用于早期乳腺癌患者;对有强烈乳房再造意愿的局部晚期乳腺癌患者,也可以适当结合患者病情及意愿进行。

2016年,中华医学会整形外科学分会乳房专业学组推出了我国首部《乳腺癌切除术后乳房再造技术指南》。其中介绍了多种乳房再造的时机、适应证、手术方式、术前评估等,提到乳房再造是一个序列化治疗,并非独立于肿瘤切除的过程,需要在制定肿瘤治疗计划时,由整形外科医生参与其中,进行评估与方案设计。

视频:您科室中年纪最大的乳房再造患者是多少岁?

乳房再造率为何在中国不到1%

手术是乳腺癌的主要治疗手段,切除病灶势必造成程度不一的乳房缺失。尽管有保乳手术、保乳整形,有越来越多患者不用切除乳房,但在中国,保乳手术比例只有约20%,等于有80%的患者必须接受乳房切除。而且即便是保乳手术,仍可能遗留明显的乳房畸形。

“乳腺癌患者最初肯定是关注肿瘤治疗,化疗会不会掉头发、会不会恶心难受、肿瘤是否会复发等等;治疗结束后,才想到关注形体上的缺陷,她们打败了肿瘤,却难再重塑外在自信。胸壁的缺损对患者的心理影响是非常大的,这关系到她能否真正融入到过去的工作和生活中。”尹健主任说,乳房的缺失或畸形带给患者的困扰,使她们出现焦虑、抑郁情绪,引起体像、性功能等在内的心理和社会健康问题,有些人甚至丧失了生活的信心。

我国乳腺癌中约57.4%的患者确诊年龄不到50岁,伴随的是有更多女性希望治愈疾病的同时保持良好的乳房外观、提高生活质量。研究也证实,接受乳房再造的患者,比未做组生存有所改善,这可能与心理因素对生存的帮助有关。

事实上,乳房再造已是乳腺癌综合治疗的一部分,能免除术后佩戴义乳的不便和不适,帮助患者恢复生活信心。美国早期乳腺癌患者中乳房再造率能达到36.9%,中国呢?低很多。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会做过一项调查,是针对委员单位的,结果显示,乳房再造率仅有4.5%,且这些单位多在省会城市,无论在手术数量,还是技术质量上均处于该省领先位置。

能预计到,全国乳房再造率要远低于4.5%这个数字。有专家估计,虽然每年我国约20万例患者接受各种乳腺癌手术治疗,但能接受乳房再造的比例还不到1%,显著低于欧美(>40%),也低于同在亚洲的日本(17%)、台湾(5.6%)。

中国的低再造率是何原因?

① 社会对乳房再造的意义不够重视,甚至乳腺外科、肿瘤外科医师,对乳房缺失妇女身心健康和生存质量的负面影响不够重视;

② 相对保守的社会文化背景,患癌女性在追求形体美时,是有潜在压力的;

③ 我国掌握乳房再造的人才有限,乳房再造是技术要求较高的整形外科项目,专业医生少且现有的培训缺乏规范化;

④ 乳腺肿瘤外科与整形外科协作不够;

⑤ 患者经济承受能力限制。

过去,乳房再造属于整形外科范畴,行内有句话:“无癌无忧”是乳腺外科医生的工作, “无缺无憾”是整形外科医生的工作。尹健则说,实际在治疗推荐的沟通中,乳腺外科医生发挥着更重要的作用。

因为患者就诊时,最先接触的是乳腺外科医生,最信任的也是他们,患者能否了解乳房再造、能否做出相应的决策,很大部分源自乳腺外科传递出的认知。

乳房再造的时机为什么很重要

“很多患者在肿瘤手术前对乳房再造毫不知情。”尹健科室中有90%是要接受即刻乳房再造的,另一小部分是术后若干年才想到做再造。她们在肿瘤切除术前,没有医生与她们沟通乳房再造。

“等患者知晓又有这样的诉求时,二次手术的痛苦、不必要的费用都是很大的问题,更关键的是患者可能失去某些选择的机会。”为何这么讲?

乳房再造包括即刻乳房再造、延期乳房再造和延期即刻乳房再造。即刻乳房再造也是一期乳房再造,是针对Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期(仅T3、N1、M0)、预防性乳腺切除,身体状况良好,没有合并严重的内科病症,可以耐受手术者,在乳腺癌切除的同时进行乳房再造,通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。

若肿瘤切除与再造一次完成,可减少麻醉、药物使用、住院过程和相应医疗费用,与二期乳房再造相比,能免受缺失乳房的心理创伤,减低患者焦虑情绪和自卑心理。更重要的是即刻乳房再造可以保留乳房皮肤,甚至乳头乳晕,能获得更好的美学效果。

延期乳房再造又叫二期乳房再造,是在乳腺癌切除术与放化疗结束后,经过一定恢复再择期进行的乳房再造。由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩,甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位,局部的组织条件均不如即刻乳房再造,但对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。

延期即刻乳房再造是通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下,可在乳腺癌切除的同时,于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗,可直接在适当时机完成再造;如术后需要放疗,则尽快完成组织扩张,并进行放疗,待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。

患者最想了解什么?

肿瘤医院的医生开玩笑会说,乳腺癌手术简单,胃肠肿瘤医生也会做。尹健主任笑称:“乳腺肿瘤外科医生的确遇到这样的困惑,技术上想要突破,恐怕得走乳房再造这条路,这是当下热点,加上更多患者有需求,很多乳腺外科中,尤其年轻医生对这一领域非常有兴趣。”愿意参与当然是好事,但前期如何与患者有效沟通呢,很多情况是患者当天同意第二天就反悔了。

“患者的疑问不外乎四方面:手术安全性、肿瘤相关的安全性、费用和住院周期、美学效果。”

安全性方面,再造手术是乳腺外科和整形外科的常规手术,面临所有手术都可能有的麻醉意外、出血、伤口感染等并发症,还可能出现再造相关的皮瓣坏死、包膜挛缩等问题,但后者并不会危及生命。医患需要理性的看待手术安全性,共同做好准备。

肿瘤学安全性是患者最担心的问题,也是最需乳腺外科医生重点解释的。现有研究表明,乳房再造不仅不会增加患者复发转移风险,还可获得更好的生存效果,可以说保全生命和爱美兼顾。

即刻乳房再造的肿瘤学安全性也已被证实,在肿瘤局部复发率上,即刻乳房再造与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别,患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比也无明显差异。

“假使出现复发,也不会因乳房再造影响检出,查体和影像学均可及时发现病灶。”尹健也说,对于化疗,目前统一认为是没有影响;对放疗的影响仍有争议,不过临床随访数据表明,不管是否进行再造,患者生存和复发率并无区别;但反过来,放疗对乳房再造可能有影响,术后放疗可能造成组织损害,引起受照射区域纤维组织增生,引发组织萎缩及纤维化、血管硬化甚至闭锁,可能会增加乳房再造难度,影响效果,增加术后并发症发生率。这是医生做综合治疗方案时要考虑的。

天津市肿瘤医院新发的一项有关研究,纳入了近400例10年随访的乳房再造患者,结果显示,做过放疗的患者比未放疗组出现并发症的比例要高一些,术后可能会有皮瓣挛缩(该研究纳入的是自体皮瓣再造患者),但不管选择即刻还是延期再造,并发症的发生比例并无太大区别。尹健主任认为,对于中国患者,如果她需要放疗,同时乳房再造意愿很强,也可选择即刻再造。

第三是费用和住院周期。费用有地区差异,总体上,肿瘤切除和乳房再造一起进行,较分次实施要节省不少费用,只需原手术基础上增加再造费,约2-3万人民币,比起仅乳腺癌切除不算高昂;更关键的,是即刻乳房再造能获得更好的美学效果,已成为趋势。

住院周期上,乳房再造是个序列化的治疗过程,可能需多次手术才能达到理想效果。采用组织扩张法进行乳房再造,需要反复注水扩张及更换假体等多次手术,两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称,可见初始治疗时制定完整的计划非常重要。

至于美学效果,是由整形外科医生告知的。乳腺外科医生呢,要评估患者是否需要进行乳房切除、是否需要进行对侧预防性乳房切除、是否可以保留乳头乳晕等乳房天然结构、是否适合乳房再造、以及是否适合即刻乳房再造。

“我们科年纪最大的再造患者65岁”

在天津市肿瘤医院,乳房再造年纪最大的是65岁。谈到这样奶奶级患者,尹健主任兴奋起来,“现在六十多岁做再造的越来越多,都是口碑效应。她们的根治术完成可能十多年了,以前不了解再造,当知道还有这样的机会,都很想尝试。六七十岁也是爱美的,可见年龄不是重点。”

天津市肿瘤医院为此开辟了绿色通道,通常要预约半年至一年的延期乳房再造,如果患者年龄超过60岁,会立即安排。“她们年龄等不了,我们科还出现过67岁、70岁的患者,不过术前检查没通过,没能做,她们都非常遗憾的。”

尹健说,她们科患者中只有少部分是因两侧乳房不对称,走路穿衣都跑偏决定做手术,多数还是心理问题。“好多家属认为自己不在意对方乳房缺失,也担心手术再出什么问题,我们会对手术风险做以解释,至于美观度和对术后心理恢复的帮助,更靠患者间的沟通,带她们与病房中做完的患者交流,比医患间的宣教更有效,很多人因此打消了疑虑。”

国内哪些医院能做乳房再造?

尽管国内起步晚,但在开展比较好的,如北京、上海、天津、湖南、重庆等地大中心,无论是游离皮瓣手术或术后修整,各种术式都已与国外接轨。

乳房再造最早是在整形外科,现在越来越多乳腺外科医生开始介入,双方合作。尹健说:“乳腺外科和整形外科能合作最好,可以减少摸索次数,减少失败案例。若无法实现,也可以招收这方面的研究生,或送出去培训,但培训一定要规范,保证时间够充足,要有充分的经验才能在临床开展工作。”

天津市肿瘤医院考虑到这一问题,乳房再造科团队中肿瘤外科和整形外科医生都有,方便交流,这些医生要同时掌握肿瘤切除和再造两种技术,最终发展成乳腺肿瘤整形外科。

“现在的问题是,国内在技术上不均一,或个别医院只开展一两种术式,不够全面。”尹健主任收治了很多扩张器/假体放置不合适的患者,不得已要进行二次手术。

“很多医生认为假体手术最简单,手术时间短,并发症少,实际不是,并非简单的将假体放入胸壁,还涉及到对称美观等。乳房再造方案强调个体化,要针对患者的肿瘤分期、治疗情况、身体状况、自身意愿选择适合她的术式,医生对各个术式都得掌握的。”

荐书

《乳腺肿瘤整形实践与思考》一书对乳房再造实际临床工作及未来发展方向有详细介绍,书中不仅涉及具体手术,还加入术中配合、术后护理等内容。涵盖患者从入院到出院,整个医护应做的事务和流程。该书还附增视频,可以观看整个手术步骤,相信对有意开展这项工作的医生有很大帮助。

(本文为医学界肿瘤频道原创文章,转载需经授权并标明作者和来源。)