广东省人民医院廖宁教授公开课：基于乳腺癌异质性的个体化治疗

编译：肿瘤资讯编辑部来源：肿瘤资讯

乳腺癌是一类异质性很大的疾病，对于早期乳腺癌，随着分子生物学的进展，越来越多根据患者的分子分型和基因特征来个体化的选择辅助治疗方案，如辅助内分泌治疗，是否进行辅助化疗等。此次，【肿瘤资讯】特邀广东省人民医院乳腺科主任廖宁教授，为我们介绍乳腺癌基因组学的进展，以及基于乳腺癌异质性的个体化治疗。

廖宁教授

广东省人民医院 主任医师 乳腺科主任

教授，医学博士，研究生导师，乳腺科学科带头人

国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员

国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员

美国NCCN临床肿瘤指引乳腺癌（中文版）专家组成员

国际St. Gallen乳腺癌指南（中文版）专家组成员

国家卫计委合理用药专家委员会《肿瘤药物组》专家组成员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国医师协会乳腺外科专业委员会常委

美国肿瘤外科学年鉴杂志《Annals of surgical oncology》编辑委员会委员

肿瘤资讯：乳腺癌是一类异质性很大的疾病，请您为我们介绍一下乳腺癌基因组学的研究进展？尤其是三阴性乳腺癌，目前我们有哪些潜在的新兴治疗靶点？

廖宁教授：大家好，我是廖宁医生。今年，基因组学技术迎来巨大变革，同时也给我们带来了极大的机遇和挑战。在乳腺癌领域，基因组学技术的迅猛发展带来了多方面的优势，为临床治疗提供了重要的信息。在乳腺癌的个体化治疗上：首先，ctDNA在预后或者癌症分期上具有重要的相关性。血液中ctDNA与肿瘤的大小和分期有关，在一些早期的乳腺癌患者中，ctDNA突变的拷贝数很低，甚至小于十个拷贝；而在一些进展型乳腺癌中，基因突变一般在10-100个拷贝数，这就是不同分期肿瘤之间的差异。此外，在手术后的乳腺癌患者中，如果检测到ctDNA一般意味着患者的预后非常差。在这样的背景下，我们可以了解乳腺癌一些突变谱的类型，从而指导我们进行乳腺癌的分子亚型，为治疗带来根据，这是一个非常重要的手段。

回到三阴性乳腺癌，在2017年ASCO会议上，我们看到采用基因组学为三阴性乳腺癌进行分类的一个重要临床研究。该研究纳入了六千多例的患者，进行ctDNA血液的检测。在过去，对于三阴性乳腺癌，约26%的患者是BRCA1或BRCA2突变的患者。除了这两个基因突变以外，对遗传性的乳腺癌，我们仍然有很多未知的基因。该项纳入六千多例患者的研究旨在通过基因组学的分析，来探索除BRCA1和BRCA2以外的其它驱动基因。我们发现了包括ATM、RAD、TP53、MBM等八个重要的遗传基因，在三阴性乳腺的遗传性基因里占据重要的比例。这8个基因解决了在三阴性乳腺癌里接近6%的遗传性乳腺癌，这是我们看到的来自于基因组学的进步，我们可以根据患者的临床特征以及它的基因组学特征进行分类，从而指导治疗。此外，还有采用ctDNA进行基因组学的研究，包括疾病的整体诊断：如ctDNA在I期患者的检出率达到47%，而在IV期患者的检出率为82%。在早期乳腺癌中，对ctDNA检测的敏感度可以达到93.3%。第三个来自ctDNA的进展是对于癌症组织的定位，它可以根据ctDNA的甲基化帮助我们确定组织的起源。第四， ctDNA可以全面的获得肿瘤的异质性信息，这样我们可以通过了解肿瘤的异质性，对患者进行不同的治疗。第五， ctDNA对于微小残留的病灶以及复发的检测。ctDNA可以监测一些微小的残留病灶，从而把患者分成低风险组和高风险组。第六，克隆的进化，监测肿瘤克隆的进化以及鉴定耐药机制的产生，一旦发生耐药，将有助于及时调整患者的用药。纵观以上，我们可以看到2017年基因组学的进步，应用这些重要的信息，未来我们将会在个体化治疗的道路上，迈进更高的一个高度。

肿瘤资讯：手术仍是乳腺癌的主要治疗手段之一，乳腺癌的手术方式也经历了一个世纪以上的探索，几经变革。您作为外科医生，请您为我们介绍一下，如何结合患者的疾病特征，生理需求，进行个体化的手术？

廖宁教授：在乳腺癌的治疗当中，外科手术作为最重要的治疗手段之一。在经历了接近一个世纪的乳腺癌外科的研究进展，随着现代社会的进步，我们对根治疾病、提高患者的生活质量，以及乳腺癌患者的外科手术治疗，有了全新的理解。现在，我们可以选择全乳房切除，或保留乳房的手术，也可以选择保留乳头乳晕的手术。对于全乳房切除的患者，还可以进行乳房重建手术。乳房重建手术，我们有不同的手术方式，包括用自体组织的转移皮瓣进行乳房的重建，还可以应用外来的假体进行乳房的重建。我们也相信，针对每个患者的特点，包括：肿瘤的分期、肿瘤的生物学信息、不同的临床特征、以及患者本身的喜好，共同制定合理的、安全的外科手术方式。我们不能认为某一个手术方式就是一个最佳的标准外科手段。我们认为，如果能为患者提供可供选择性的一个外科治疗手段，才能为患者带来真正好的治疗决策。

肿瘤资讯：对于HR阳性的乳腺癌，有一部分患者对内分泌治疗原发耐药。如代谢酶的遗传多态性与他莫昔芬疗效的关系。临床上如何根据患者的遗传特征，进行个体化内分泌治疗？

廖宁教授：在乳腺癌内分泌治疗的领域，我们有了很多的进展。这几年，特别关注到了内分泌的原发耐药的问题。其中的一个热点就是关于遗传的多态性，即CYP2D6^10是野生型的状态还是杂合性突变的状态，与他莫昔芬治疗疗效的相关性。对于CYP2D6^10，如果存在杂合性突变，可能对他莫昔芬的治疗会出现原发性的耐药。因此，如果我们给患者进行这样的一些检测来确认患者的遗传多态性，如CYP2D6^10的状态，这对于个体化的进行内分泌辅助治疗，会是一个重要的方向。在精准治疗的时代，CYP2D6^10会成为其中非常重要的内分泌治疗的一环。

肿瘤资讯：多数的早期乳腺癌患者，仍需要接受辅助化疗。临床上，如何根据患者的复发风险，来进行个体化的化疗方案选择？

廖宁教授：对于大多数的早期乳腺癌患者，在过去，我们都是标准的一个方案就完成了所有的治疗。但是，在个体化的治疗的时代，随着对乳腺癌的深入理解，我们有了更多的、具体的评判的标准，包括病理学的特征、临床的特征，以及目前的一些分子生物学的特征，来评价每一个患者的状态，从而决定治疗的策略。目前我们有很多的评价标准，在全球的治疗指南里，包括St. Gallen指南，都推荐根据临床的复发风险，如肿瘤的大小，腋窝淋巴结的状态，来评估患者的低、中、高复发风险。在分子生物学特征上，目前国际上有21个基因组成的Oncotype来检测患者的复发风险，我们也有70个基因的Mammprint来进行患者的预后评估。像21个基因Oncotype的检测，如果你的分数是一个相对较低，如小于18分，同时没有腋窝淋巴结的转移，并不能从辅助化疗里面获益，这时这些ER阳性的患者，就可以直接进行内分泌治疗。那些大于32分的患者可以从化疗中获益，这些患者需要接受辅助的化疗以及内分泌治疗。随着技术不断的深入和进步，对于每一个乳腺癌的患者，我们会结合更多临床的特征，以及肿瘤的生物学行为，来做出治疗的决策为患者带来更多总生存的获益。

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