「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

文 / 中国循环杂志
2017-08-18 13:08
「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

心房颤动(房颤)合并冠心病是临床上常见且特殊的患者群,对该类患者如何正确地进行抗栓治疗是临床亟需解决的棘手问题。新型口服抗凝药(NOAC)在房颤合并冠心病患者中的疗效和安全性仍有待确证。

已公布结果的PIONEER AF-PCI(利伐沙班VS华法林)研究是第一个比较NOAC与华法林在行PCI房颤患者中的疗效和安全性的研究。

该研究证明,房颤患者接受冠脉介入治疗后,采用低剂量NOAC+P2Y12抑制剂或极低剂量NOAC+双联抗血小板治疗,较华法林+双联抗血小板治疗可显著降低出血风险,但未能证明NOAC较华法林显著降低大出血和心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件的风险。

在2017年8月底欧洲心脏病学会(ESC)大会上,即将公布结果的RE-DUAL PCI™(达比加群VS华法林)在会前就已经吸引了众多学者的关注。

通过5张图,让我们抢先了解RE-DUAL PCI™ 研究。

1、RE-DUAL PCITM的研究设计

「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

RE-DUAL PCI™研究是一项在2502例非瓣膜性房颤冠脉介入患者中进行的全球、事件-驱动、临床Ⅲb期、前瞻性、随机、开放标签,盲法评估预后(PROBE)的活性对照研究,旨在验证达比加群在这类患者中的安全性和疗效。

该研究中,受试者被随机分为3组(每组834例),分别接受达比加群(150 mg BID)加一种抗血小板药物 (P2Y12抑制剂)、达比加群(110 mg BID)加一种抗血小板药物(P2Y12抑制剂)和华法林加二联抗血小板药物(阿司匹林+P2Y12抑制剂)治疗。

试验主要终点是评估至首次发生国际血栓与止血学会(ISTH)定义的大出血事件和临床相关的非大出血事件(CRNM)发生的时间。次要终点评估至首次事件(死亡、血栓事件)发生的时间,包括全因死亡(心血管、非心血管或原因不明)、 心肌梗死、卒中/全身性栓塞、计划外血运重建(经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术)。

2、治疗方案:RE-DUAL PCITM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

两项研究均采用NOAC加一种P2Y12抑制剂的策略作为对照组,RE-DUAL PCI™研究中使用的P2Y12抑制剂为氯吡格雷/替格瑞洛,PIONEERAF-PCI研究中使用的P2Y12抑制剂主要为氯吡格雷,少数为替格瑞洛(5.2%)。

替格瑞洛是目前临床新兴的抗血小板药物,RE-DUALPCI的治疗方案既重视了传统的抗血小板药物,又考虑到临床新兴药物的出现,紧跟临床的流行趋势, 其研究结果也因此更有望给临床医生提供更多的用药指导。

3、用药剂量:RE-DUAL PCITM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

RE-DUAL PCI™研究采用达比加群的常规剂量(110 mg BID 和150 mg BID),这两个剂量已在既往三期和上市后研究中得到充分检验。

PIONEER AF-PCI研究中所用的利伐沙班剂量为15/10 mg QD,我国和欧美国家并未批准该剂量在非瓣膜性房颤中使用(获批剂量是20/15mg QD)。

RE-DUAL PCI™研究在用药剂量的选择上更加贴近临床,选择常规的剂量,其结果更具有临床参考意义。

4、安全终点:RE-DUAL PCITM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

RE-DUAL PCI™研究主要终点由公认的安全终点指标(ISTH定义大出血和临床相关的非大出血)组成,且所有事件(100%)均需经过独立委员会盲法裁决,主要终点的统计学效力达到83.6%。

PIONEER AF-PCI研究以TIMI大出血、TIMI小出血和需要治疗的出血为复合主要终点,其中“需要治疗的出血”很少用于临床研究,且该研究的主要终点仅有少部分(15%)被独立委员会裁决。

RE-DUAL PCI™研究采用预先设定的方式,对所有主要终点和次要终点进行评估,PIONEER AF-PCI研究则是在事后进行评估。

RE-DUAL PCITM研究的终点指标用于评估达比加群在行PCI房颤患者中的安全性具有高度说服力。

5、疗效终点:RE-DUAL PCITM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

「ESC重磅研究前瞻」五图弄懂房颤冠脉介入术后抗凝策略两大研究

RE-DUAL PCI™研究对有效性终点进行预先分层,疗效终点的统计学效力约为70%,在疗效比较上具有统计学效力,可以评估患者预防血栓事件的保护作用。

PIONEER AF-PCI研究有效性的统计学效力为5.4%~13%,不能排除患者在血栓事件上未被保护。

在结果分析方面,RE-DUAL PCI™研究分析意向治疗人群(满足入组标准,入组后至少服用一次研究药物、且具有用药后评价资料的病例),无论是否停止服用研究药物,所有患者都保留在研究中进行独立分析。

PIONEER AF-PCI研究则分析治疗人群(满足入组标准,且按照方案完成了试验全过程的病例),不能耐受双重抗血小板治疗必须停止研究药物的患者,将从最终的治疗结果分析中剔除。

由此可见,RE-DUAL PCI™研究在疗效的比较上具有较高的统计学效力,在比较达比加群在行PCI房颤患者中的疗效上,不会因剔除某些患者,导致事件缺失的可能,因而有很大可信度。

据悉,在今年的ESC大会上,还会公布AUGUSTUS ACS/PCI(阿哌沙班VS华法林)和ENTRUST-AF-PCI(依度沙班VS华法林)的研究结果。届时,我们将进一步获得NOAC用于冠脉介入术后房颤患者中的安全性和疗效的循证证据。

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