预防心血管病,应从糖尿病前期开始!亚太心脏病学会共识

文 / 中国循环杂志
2021-05-17 00:50

如何在坚持健康饮食、运动、减重、戒烟、控制血糖、血压和血脂基础上,再最大程度降低糖尿病患者心血管病风险,是中外学者一直思考和关注的问题。

2020年3月,葛均波、霍勇等组织多学科专家发布了一份专家建议,特别指出,要促进从单纯控制血糖转移到改善心血管、肾脏临床结局的2型糖尿病的治疗模式。

而近期,亚太心脏病学会也发表了一份优化2型糖尿病患者心血管转归的共识。

这份共识由亚太地区15个国家和地区28位来自心血管、内分泌和肾脏病学领域的专家制定。

糖尿病前期是干预窗口

对于糖尿病和糖尿病前期的定义,共识沿用了美国糖尿病学会制定的标准。

共识指出,对于糖尿病前期患者,必须强调生活方式干预,并尽可能控制好血糖。

包括大庆研究在内的多项研究已经证实,生活方式干预和减重,有助于降低糖尿病前期患者糖尿病发病、心血管事件发生以及全因死亡风险。

糖尿病预防计划研究还发现,对于高风险人群,在降低糖尿病发病风险方面,生活方式干预比吃二甲双胍更有效。

尽可能避免低血糖

对于糖尿病患者,血糖要控制在HbA1c <7%,不过对于高龄、预期生命有限、易发生低血糖人群,HbA1c<8%更为适宜。

控制血糖过程中还应尽可能避免低血糖的发生,低血糖也会增加死亡和心血管事件的发生。

对于血糖管理较为复杂的患者,考虑转诊到内分泌科。

心血管高危人群可用GLP-1RA和SGLT2i

共识推荐,已被证明有心血管获益的胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RA)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)用于肾功能尚可且心血管事件高风险2型糖尿病患者中。

中国建议也推荐,对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素、慢性肾病的患者,应首选GLP-1 RA 或 SGLT2i,并及早启动治疗。

而且对于已接受二甲双胍治疗的患者,亦须加用有获益证据的GLP-1 RA或SGLT2i。

严重慢性肾病用药要谨慎

鉴于心血管和肾脏的获益,GLP-1RA和SGLT2i被推荐用于估算肾小球滤过率(eGFR)>30 ml/min/1.73 m2的患者。

终末期肾病透析患者, 可优先使用胰岛素,短效磺酰脲类和二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂。

对于eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者,避免使用二甲双胍。

尽管给予最佳血压管理并应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂,对于eGFR<30 ml/min/1.73 m2或蛋白尿> 1g /d的患者应考虑转诊肾脏科。

图1 不同估算肾小球滤过率(eGFR)2型糖尿病慢性肾病患者用药选择

心衰患者

对于射血分数降低的心衰(左心室射血分数≤40%)患者,建议使用SGLT2i以减少心衰住院和心血管死亡。

血压控制目标

通常建议2型糖尿病患者的血压目标低于140/90 mmHg。

对于合并高血压的2型糖尿病高危患者,或10年ASCVD风险≥15%或其他器官受累的患者,目标血压应 <130/80 mmHg。

抗血小板治疗

建议将抗血小板治疗用于有明确心血管疾病患者的二级预防。

共识强调,优化糖尿病患者心血管转归,还应结合患者基线风险、临床特征、合并症,以及患者自我选择等,对患者进行个体化管理。

来源:

[1] 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002【长按或扫描以下二维码可见全文

[2]Tan JWC, Sim D, Ako J, et al. Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology: Optimising Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. Eur Cardiol. 2021 Apr 19;16:e14.

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