当机立断!合并高血压的高危mHSPC患者采用阿帕他胺+ADT治疗,得到显著疗效 | 经典病例

文 / 医学界肿瘤频道
2021-02-04 18:45

*仅供医学专业人士阅读参考

一例高血压合并全身多发骨转移的高危mHSPC患者接受阿帕他胺+ADT长期治疗,疗效显著,有望获得长期高质量生存。

病史简介 患者,男,68岁。2017年2月因排尿不畅在外院行前列腺电切手术,术后病理提示前列腺腺癌,Gleason评分为4+5=9分。术后无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等不适。高血压10余年,未规律服药,后服用复方利血平氨苯喋呤片一片(po qd);否认糖尿病,癫痫,脑卒中,冠心病病史。入院检查 Gleason评分:4+5=9分。PSA(前列腺特异抗原):82.28 ng/ml。辅助影像学检查:
  • 全身骨显像:全身多发骨转移,累及胸骨、右侧肩胛骨、左侧肱骨上段、双侧多根肋骨、脊柱多个椎体、骨盆诸骨及双侧股骨。

  • CT全腹+胸部平扫+增强:前列腺突入膀胱;腹盆腔多发淋巴结,部分肿大;多发骨质密度不均,转移不除外。

图1:SPECT(2017.03):全身骨显像,多发骨转移图2:MRI(2017.03):前列腺与膀胱分界不清;双侧精囊腺、直肠受累图3:全腹+胸部平扫CT(2017.03):前列腺突入膀胱,腹盆腔多发淋巴结诊断结果:转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC),T4N1M1。治疗经过 2017年3月,患者开始接受醋酸戈舍瑞林10.8mg + 阿帕他胺 (安森珂) 240mg QD治疗,2个月后,PSA下降至20.56ng/ml;2017年9月,PSA下降至0.92ng/ml,2019年1月,PSA持续下降至0.06ng/ml。2020年5月,即随访38个月时,睾酮值维持0.69ng/ml以下,PSA降至0.02ng/ml以下。图4:阿帕他胺+戈舍瑞林治疗期间PSA变化图5:阿帕他胺+戈舍瑞林治疗期间睾酮变化自2017年3月接受新型内分泌治疗药物阿帕他胺治疗以来,24个月后患者PSA一直维持在0.02ng/ml以下,体现了快速、深度、持久的降低PSA的效果,且睾酮水平一直维持在0.69ng/ml以下。安全性方面,患者仅有轻微皮疹出现,后使用复方醋酸地塞米松乳膏外用,每日口服醋酸泼尼松片5片,2周后患者皮疹完全康复,1月后患者停用激素。无其他不适症状。患者治疗后影像学无进展,原发灶、转移灶缩小。2017年8月的全身骨显像结果显示,骨转移较前明显变淡。2018年9月的CT检查显示,前列腺体积缩小,与膀胱分界较清,至今无变化;盆腔淋巴结明显缩小。图6:治疗5月后全身骨显像对比图7:2018年9月盆腔CT检查结果对比

病例提供医生

张顺 主治医师
  • 南京大学医学院附属鼓楼医院,泌尿外科

  • 主治医师,医学博士

  • 擅长晚期前列腺癌,尿路上皮癌,肾癌等药物治疗

  • 擅长泌尿系统肿瘤靶向治疗及全程规范化管理

  • 负责泌尿外科30余项临床试验研究

  • 熟悉各类国际前沿新药最新进展

  • 发表多篇SCI论文

病例分析前列腺癌患者一旦出现转移,疾病进展及死亡风险大大提高。根据TITAN、CHAARTED、LATITUDE三项RCT研究的结果[1-3],对于高肿瘤负荷/高危mHSPC患者而言,单纯雄激素剥夺疗法(ADT)治疗后影像学无进展生存期(rPFS)平均仅约1.15年。此外,使用传统联合雄激素阻断 (CAB)方案治疗同样获益有限,急需新型雄激素受体(AR)抑制剂进行积极干预。在本案例中,该患者入院随即确诊为mHSPC(T4N1M1),伴全身多发骨转移,Gleason评分高达9分,且有多年高血压史,属于典型的高危mHSPC类型。对于这类患者,需要立即采取有效的治疗手段延缓患者疾病转移,延长生命。近年来,随着越来越多高级别循证医学证据的涌现,以ADT为基础结合新型内分泌治疗药物等新的治疗方法不断涌现,为mHSPC患者带来了更显著的生存获益。TITAN研究[4]是一项随机、安慰剂对照、双盲研究,入组了全球260个治疗中心的1052例mHSPC患者。该研究入组了 “All Comers”类型患者,包括低危/低肿瘤负荷、高危/高肿瘤负荷的mHSPC患者、新诊断的患者、局限性前列腺癌复发转移的mHSPC患者等等。主要终点结果显示,相比对照组,阿帕他胺治疗组影像学进展或死亡风险降低52%(HR=0.48;95%CI 0.39-0.60;P<0.0001);相比对照组,治疗组死亡风险降低33%(HR=0.67;95%CI 0.51-0.89;P=0.0053)。且随着TITAN研究的进行,阿帕他胺方案有更好的获益趋势。而在TITAN研究有558例为仅有骨转移mHSPC患者,289例患者接受阿帕他胺+ADT治疗,269例患者接受安慰剂+ADT治疗。结果显示,阿帕他胺方案治疗可以更显著改善总生存期(OS)和rPFS,骨转移mHSPC患者死亡风险降低53%,影像学进展风险降低62%。因此,基于TITAN研究良好的疗效数据,阿帕他胺联合ADT的治疗方案能够为高肿瘤负荷/高危mHSPC患者带来满意的疗效。

图8:TITAN研究中骨转移患者疗效结果专家点评1近几年,新型内分泌治疗药物的出现为前列腺癌患者带来很多的改变,患者的治疗方式有了根本性的变化。阿帕他胺可以强效三重抑制AR,它不仅可以阻断雄激素与受体的结合,还能够有效阻断AR核转运以及AR与DNA结合。此外,阿帕他胺具有更高的AR亲和力,相比单纯ADT治疗,AR变异的概率更低。根据TITAN研究,阿帕他胺可显著改善骨转移mHSPC患者OS和rPFS,且长期使用不增加不良事件发生率。本案例中患者,确诊为mHSPC后便初始采用阿帕他胺方案治疗,治疗过程中,PSA和睾酮水平快速降低,且一直维持较低水平。患者影像学无进展,原发灶、转移灶缩小。这均提示我们,阿帕他胺方案治疗达到了很好的疾病控制效果,疗效较好。在治疗期间,患者仅出现轻微的皮疹。该患者合并高血压10余年,但在长达近4年的治疗过程中,使用安全性可控,耐受性良好。

专家简介

郭宏骞教授
  • 南京鼓楼医院泌尿外科行政主任
  • 南京大学泌尿外科学研究所所长
  • 主任医师,南京大学教授
  • 南京大学、南京医科大学博士生导师
  • 国务院政府特殊津贴享受者
  • 江苏省质量控制协会泌尿系统疾病委员会主任委员
  • 《中国肿瘤外科杂志》副主编,《中华男科学杂志》《现代泌尿外科杂志》《中国微创外科杂志》等杂志编委
  • 获“全国卫生系统青年岗位能手”、“南京市十大杰出青年”、“南京市有突出贡献中青年专家”等称号,并被选为江苏省“六大人才高峰重点人才”和“333工程重点人才”
  • 近5年来发表SCI论文60余篇,国家级核心刊物论文100余篇,获江苏省医学新技术引进奖7项,市级科技进步奖3项等,出版著作5部
专家点评2我国前列腺癌部分患者确诊时已经处于晚期阶段,治疗目标应该为延缓疾病进一步的进展,提高患者生存获益,尽量为患者争取更多存活时间。本例患者为mHPSC阶段,在治疗早期我们便应该“当机立断”地使用新型内分泌治疗药物联合ADT,降低PSA水平、延长激素敏感时间,延缓向mCRPC的进展 。阿帕他胺是经过研究证实的mHSPC临床初始治疗优选的新型内分泌治疗药物,TITIAN研究证实阿帕他胺适用于“所有类型”mHSPC患者,降低PSA速度更快、更持久,且骨转移患者获益更显著。2020欧洲泌尿外科学会(EAU)指南强烈推荐阿帕他胺联合ADT用于首次表现为M1疾病且适用于该方案的患者[6]。2020美国国立综合癌症网络(NCCN)指南和美国泌尿外科学会(AUA)指南同样高级别推荐阿帕他胺作为mHSPC的治疗方案之一[5-6]。截至最近的随访期,本例患者已经接受了38+个月的阿帕他胺治疗,收到了非常好的疗效,实际疗效及安全性均与TITAN研究整体相当,相信该患者将有望实现长期生存。

专家简介

葛京平教授
  • 教授,主任医师,博士生导师
  • 东部战区总医院泌尿外科副主任
  • 国家卫生健康委手术机器人临床应用管理专家委员会委员
  • 中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员
  • 江苏省医学会泌尿外科学分会常委兼微创学组组长
  • 江苏省泌尿外科质控中心副主任
  • 江苏省医学会男科学分会常委
  • 解放军及武警泌尿外科分会结石组委员
本病例中患者高血压史10余年,前列腺电切术后病理提示前列腺腺癌,Gleason评分为4+5=9分,且伴全身多发骨转移,最终患者被确诊为mHSPC(T4N1M1)。如果您作为主治医师,您会为该患者选择以下何种治疗方案?

参考文献:

[1] Chi KN, et al. Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2019; 381 (1): 13-24.[2] Sweeney CJ, et al. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015; 373 (8): 737-746.[3] Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer[4] Chi K, et al. Apalutamide for Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019 Jul 4;381(1):13-24.[5] James LM, et al. NCCN Clinical Practice Guideline in Prostate Cancer 2020 v1.[6] Lowrance W, et al. AUA Guideline. American Urological Association 2020.