2018ESH高血压指南热点速递——高血压的定义、诊断和评估

北京大学人民医院 孙宁玲

2018年6月8日，第28届欧洲高血压与心血管保护会议在西班牙巴塞罗那盛大召开；9日，本届会议发布了由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的2018ESC/ESH高血压指南。与其他国际指南相比，ESC/ESH高血压指南对中国高血压指南的编写与修订会产生一定的影响，因而得到中国高血压专家学者的重视。我们一起来看看新指南的热点吧！

1. 高血压的定义

与2017年AHA/ACC美国高血压指南将高血压定义为≥130/80 mmHg不同，新版2018欧洲指南保持了高血压的定义标准≥140/90mmHg，仍推荐根据诊室血压，将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和1~3级高血压。另外还给出了诊室外血压测量诊断高血压的定义（动态血压和家庭血压测量）。

2. 血压测量：诊室血压和诊室外血压

新版指南推荐血压测量更广泛使用诊室外血压，如ABPM和/或HBPM，HBPM和ABPM的临床适用症如：

关于高血压的筛查和诊断，推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（但重度高血压患者，如3级高血压或高危患者除外），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐匿性高血压。

3. 高血压的总体风险分层

影响高血压患者的心血管风险的因素很多，有些是在以往指南中提及的危险因素，如性别、年龄、吸烟、总胆固醇升高、糖尿病等；有些危险因素是本次指南新增加的，包括如尿酸、心率（静息状态>80次/分）、早发更年期、心理因素和社会经济因素等。值得重视的新增的危险因素尿酸从病理生理机制上来看是一把“双刃剑”。生理浓度的血尿酸是细胞外环境中有效的抗氧化剂，清除人体中达60%的自由基。但高血尿酸却是细胞内的促氧化剂，通过诱导细胞的氧化应激、线粒体功能失调、炎症反应和肾素-血管紧张素系统(RAS)的活化等机制导致内皮功能障碍、血管平滑肌细胞增殖、间质炎症浸润等，引发CKD和心血管疾病的发生和进展。氯沙坦是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，具有心肾保护作用。氯沙坦通过抑制URAT1活性促进尿酸排泄，可以明显降低患者的血尿酸水平，并延缓心肾脏病进展。

血压介导的靶器官损害（HMOD）则包括动脉僵硬度、心电图或超声检测的左心室肥厚（LVH）、微量白蛋白尿、中/重度慢性肾病（CKD）、踝肱指数（ABI）<0.9，严重的视网膜病变等。亚洲高血压患者LVH发生率不断上升；高血压合并LVH所导致的心脏舒张功能不全及发展为症状性心力衰竭的比例也在不断增加。日本的研究显示，高血压患者LVH患病率＞50%，并伴随心血管事件显著增加。我国社区采用心电图评估左室肥厚对未经治疗年龄>60岁高血压患者LVH的发生率男性为26.9%、女性为47.1%。大量研究显示预防/逆转心电图诊断的LVH可显著降低心血管事件发病率和死亡率。ARB逆转LVH 的作用已经得到大量临床研究和荟萃分析结果确认。氯沙坦是目前循证医学证据最明确具有逆转LVH并改善心血管硬终点证据的ARB。

2018ESH/ESC高血压指南采用了基于SCORE系统的10年心血管风险分层。推荐对未因发生心血管疾病、肾病、糖尿病、高血压性LVH或单个危险因素显著升高而处于高危或很高危的高血压患者，使用SCORE系统进行心血管风险评估。对于高血压患者，推荐使用他汀类药物及抗血小板治疗，但不推荐抗血小板治疗用于一级预防。

4. 何时开始降压治疗？

对于正常高值血压、1级到3级高血压患者，都要一直强调改善生活方式。正常高值血压合并有心脑血管病，尤其是合并冠心病的极高危患者，可以考虑在改善生活方式的基础上启动药物治疗。1级高血压合并有心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和极高危患者应立即进行药物治疗；未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低中危患者，如果生活方式干预3-6月后血压不能达标，也应该进行药物治疗。2级和3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，都应立即启动药物治疗加生活方式干预，争取3个月内血压达标。

5. 降压目标值

基于诊室血压的推荐降压目标：所有患者的首要治疗目标应为将患者血压降到<140/90mmHg；可耐受的情况下大部分患者的血压应该降到≤130/80mmHg；无论合并症及风险级别，所有患者的舒张压都应考虑降到< 80mmHg。同时在新版指南中，对高龄老年人的降压治疗不再保守，老年患者启动药物治疗的阈值和治疗目标均降低，重点考虑生物学年龄而非实际年龄。

对于高血压伴不同合并症的患者，推荐糖尿病患者的收缩压目标为≤130 mmHg，但前提是患者能耐受，另外要密切监测不良事件。CKD患者的收缩压目标是130~ <140 mmHg。脑卒中/TIA后患者的收缩压目标是120~ <130 mmHg。