合并心血管疾病时,如何控制血糖?

文 / 医脉通临床指南
2018-02-27 21:22

2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险增加。约2/3的2型糖尿病患者死亡归因于ASCVD,其中40%来自冠心病,15%来自心力衰竭,10%来自卒中。在糖尿病诊断之前10~15年,许多大血管并发症已经在悄然进展了。因此,糖尿病和相关ASCVD的管理变得更加困难。

2018年2月发布的《2018台湾2型糖尿病合并心血管疾病患者药物治疗共识》回顾了相关临床试验,对2型糖尿病患者心血管疾病的治疗提出了建议。共识重点关注HbA1c治疗目标和治疗选择,共包含5部分内容:糖尿病合并高血压患者的治疗,糖尿病合并冠心病患者的治疗,糖尿病合并慢性肾病患者的治疗,有卒中病史糖尿病患者的治疗以及糖尿病合并心衰患者的治疗。

糖尿病合并高血压

在一般糖尿病人群中,高血压的患病率为40%~50%。在随机对照试验中,高血压的患病率更高(超过70%)。共识建议,糖尿病合并高血压患者的HbA1c目标为<7.0%。

基于全部证据和卫生经济学,共识建议:二甲双胍为一线降糖药物,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)为二线药物,胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)、噻唑烷二酮类(TZD)、DPP-4抑制剂(DPP-4i)、磺脲类(SU),格列奈类和α-糖苷酶抑制剂(AGI)为三线药物。

表1 糖尿病合并高血压患者的治疗方案

备注:a,利拉鲁肽和索马鲁肽;b,吡格列酮

糖尿病合并冠心病

糖尿病是冠心病的等危证。超过70%的糖尿病患者死于心血管疾病。鉴于大多数新型降糖药物的低血糖风险较低,共识建议糖尿病合并冠心病患者的HbA1c目标为<7.0%。较年轻、教育水平较高以及积极性较高且低血糖风险较低、并发症较少、病程较短的患者,可考虑<6.5%的目标。

共识建议:二甲双胍为一线降糖药物;磺脲类、格列奈类药物为低优先级;给予阿卡波糖中间立场,由于其胃肠道副作用不优先考虑;吡格列酮、GLP-1 RA、SGLT-2抑制剂为高优先级;起始治疗时,未给予胰岛素高优先级;给予DPP-4抑制剂中间立场。

表2 糖尿病合并冠心病患者的治疗方案

备注:a,吡格列酮;b,利拉鲁肽和索马鲁肽

糖尿病合并慢性肾脏病

糖尿病相关的慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发症,可导致终末期肾病。冠心病的危险因素也会增加糖尿病相关慢性肾脏病的风险,包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、年龄、糖尿病病程长和性别等。

eGFR<60mL/min/1.73m2时,严重低血糖风险增加1倍。因此,糖尿病合并慢性肾病患者的血糖管理存在特殊挑战。这些患者的血糖控制应平衡低血糖和肾脏病进展风险。共识建议糖尿病合并慢性肾脏病3期患者的HbA1c目标为<7.0%。应仔细监测,评估低血糖风险。

共识建议:给予TZD略微积极的地位;在慢性肾脏病3期患者,给予DPP-4抑制剂中间立场;GLP-1 RA为高优先级;在慢性肾脏病轻、中度(eGFR ≥30mL/min/1.73m2)患者,SGLT-2抑制剂为高优先级。

慢性肾脏病影响降糖药物的药代或药效学,可能需要减少剂量。通常,建议胰岛素用于糖尿病合并更晚期慢性肾脏病的患者。无论使用哪种类型的胰岛素(长效、中效或短效),慢性肾脏病患者均应减少剂量。

图1 慢性肾脏病患者降糖药物剂量调整

备注:绿色,不需要调整剂量;黄色,应考虑减少剂量并频繁监测;红色,禁用;*,预计2018年7月撤市

二甲双胍是慢性肾脏病3期患者的一线降糖药物,具有长期有效性和安全性的证据,需要减少剂量。双药治疗推荐二甲双胍和SGLT-2抑制剂联合。如果不能耐受二甲双胍,SGLT-2抑制剂可作为一线药物。三药治疗推荐GLP-1 RA,其次是TZD和DPP-4抑制剂,禁用或不能耐受这些药物者再考虑SU等。

表3 糖尿病合并慢性肾脏病3期患者的治疗方案

备注:a,利拉鲁肽和索马鲁肽;b,吡格列酮

糖尿病伴有卒中病史

糖尿病与卒中风险升高相关,且与卒中后结局相关。但控制血糖能否降低卒中风险仍是一个悬而未决的问题。共识建议,有卒中病史糖尿病患者的HbA1c目标为<7.0%。应平衡控制血糖的获益和低血糖风险,特别是使用磺脲类、格列奈类和胰岛素时。

共识建议:二甲双胍为一线降糖药物;磺脲类、格列奈类药物为低优先级;给予阿卡波糖中间立场,由于其胃肠道副作用不优先考虑;吡格列酮、GLP-1 RA为高优先级;SGLT-2抑制剂为中等优先级;起始治疗时,未给予胰岛素高优先级;给予DPP-4中间立场。如果需要加用第四种药物,建议使用DPP-4抑制剂。

表4 有卒中病史糖尿病患者的治疗方案

备注:a,吡格列酮;b,利拉鲁肽和索马鲁肽

糖尿病合并心力衰竭

在一项新近的糖尿病药物RCT中,基线时的心衰患病率为10%~30%。共识建议糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标为<8.0%。

共识建议:SGLT-2抑制剂和二甲双胍为一线药物;对于稳定性心衰患者,二甲双胍为高优先级;给予磺脲类、格列奈类药物中间立场;给予阿卡波糖中间立场,由于其胃肠道副作用不优先考虑;TZD不应该用于症状性心衰患者,出现心衰时应停用;其他较安全的药物不能控制血糖,才应使用胰岛素;给予DPP-4抑制剂中间立场,但不推荐心衰患者使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀;给予GLP-1 RA中间立场。

若患者有低氧血症相关临床状况(如急性心衰、休克或败血症),不应使用或应停用二甲双胍,以免发生乳酸酸中毒。

表5 糖尿病合并心衰患者的治疗方案

降糖药物相关的不良事件

图2 常用降糖药物的重要不良事件

备注:绿色,风险降低;红色,风险升高;空白,中间效应;GI,胃肠道副作用;GTI,生殖道感染;AKI,急性肾损伤;DKA,糖尿病酮症酸中毒

文献索引:Chiang C-E, et al. 2018 consensus of the Taiwan Society of Cardiology and the Diabetes Association of Republic of China (Taiwan) on the pharmacological management of patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. J Chin Med Assoc. 2018 Feb13.

来源:医脉通心血管内科