最详细的病案记录一例

文 / 顾念的瘦身
2017-07-24 17:10

张某,女,35岁。体型偏瘦。2017年7月19日就诊。

主诉:右胁痛。

问:最开始是怎么起的?(问起病经过,问发病时间,看看是不是感冒后胁痛,要不要考虑表证)

答:胁痛是这两天起的,最开始是感冒了咳嗽,现在已经基本不咳嗽了。

问:咳嗽或转动,胁痛会加重吗?(根据伤寒论152条:‘太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。’

《金匮要略》‘饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮’

咳嗽或转动会加重的是悬饮,要用十枣汤,控涎丹或温病条辨香附旋覆花汤。)

答:不会。

问:不咳嗽会胁痛吗?

(很多病人咳嗽咳得厉害会咳得胁痛,不咳嗽就胁不痛,这种胁痛不需要治疗,只要治好咳嗽即可。)

答:咳嗽不咳嗽都会胁痛。(病人试着咳嗽的一下后回答)

问:胁部按揉以后疼痛有加重或减轻吗?(看是否喜按,一般喜按虚证多,拒按实证多)

答:没有特殊的感觉。

问:还有其他的不舒服吗?(问其他情况)

答:还有喉咙痒,喉咙里有痰堵着的感觉。

问:喉咙干吗?(有没有阴虚或者实热证)

答:喉咙不干。

问:怎样的痰?好吐吗?(黄痰热证多,白稀痰寒证多,绿痰寒热错杂多。好吐的痰寒证多,不好吐的痰粘稠,可能有热。)

答:水样的有一点儿粘的痰,吐能吐出来,但也不是特别好吐。

接下来把脉,脉寸微浮偏细弦滑力度中等,关尺偏细弦滑力度中等,重按尚有力。看舌苔,舌淡红苔薄白。

患者胁痛,《金匮要略》里没有专门讲胁痛的篇章。

接下来用伤寒论的六经辩证。

由于患者脉偏有力,视之精神可,暂考虑阳证。

阳证是太阳病,阳明病,少阳病。

1.太阳病

伤寒论第1条:太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。

伤寒论第2条:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。

伤寒论第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

问:有没有怕冷,能不能吹空调(即有没有恶寒的感觉),有没有怕风扇吹(即有没有怕风),出汗怎么样?头和脖子有什么不舒服吗?

答:都很好,出汗正常。

(不考虑太阳病)

2少阳病

伤寒论第263条:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。

伤寒论第264条:少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

伤寒论第265条:伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈;胃不和,烦而悸。

伤寒论第266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

伤寒论第96条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

问:有没有口苦?有没有喉咙干?有没有头晕眼花?有没有胸部难受,怎么难受,会不会想长呼气?有没有胁部胀?吃饭怎么样?食欲怎么样?有没有心烦?有没有干呕?

答:胸部像压着什么东西,喜欢长呼气。其他的都没有,食欲挺好的,吃饭正常。

(患者有胸闷,爱叹气,胁痛考虑有少阳病。)

问:手脚凉不凉?

(伤寒论318条:少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。问手脚凉不凉确定是不是四逆散)

答:不凉。

(排除四逆散,最后综合条文考虑用小柴胡汤。再看伤寒论第96条小柴胡汤方后,若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

患者都没有,于是不用加减)

3阳明病

伤寒论第180条:阳明之为病,胃家实是也。

伤寒论第181条:问曰:何缘得阳明病,答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。

伤寒论第182条:问曰:阳明病外证云何?答曰:身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

问:平素更怕热还是更怕冷吗?口渴吗?能喝很多水吗?爱喝冷水还是热水?大便怎么样?

答:怕热怕冷都差不多,口不渴,大便两天一次,还算正常。

问:大便成形吗?拉起来顺畅吗?干还是稀?有没有拉不干净感,有没有拉大便以后肛门灼热感?不拉大便肚子胀吗?

(看看有没有阳明病的大便,大便干,难解,肚子胀。)

答:不干不稀,顺畅,其他的没有。(排除阳明病)

最后患者胁痛,胸闷,爱长叹气,用小柴胡汤。

患者喉咙里有痰堵着的感觉,考虑咽喉异物感,咽中如有炙脔,半夏厚朴汤证。

(《金匮要略》妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。)

患者咽喉痒,寸脉微浮考虑有轻微表证。

半夏厚朴汤中紫苏用苏叶解表。

最后用小柴胡汤合半夏厚朴汤

柴胡15g黄芩9g半夏9g党参9g生姜3片大枣3枚(掰开)生甘草6g厚朴9g紫苏叶9g茯苓9g

三剂

大火煮开,关小火煮30分钟,一天煮两次,喝两次。

(本来小柴胡汤方要求去渣再煎,但患者本来要求要中药颗粒,不愿意煎药,恰逢没有半夏厚朴汤的经方颗粒了,就让抓中药自己煎,为避免加重熬药负担,就没有让患者再去渣再煎。)

二诊:7月22日

三剂后患者诉:好转了至少百分之70,喉咙不痒了,还有点痰,已经不需要吐出来了,只有很轻微的胁痛了。再把脉,寸脉已基本不浮了。考虑表证基本消失了,再处方用苏子代替苏叶,加强化痰之力。

柴胡15g黄芩9g半夏9g党参9g生姜3片大枣3枚(掰开)生甘草6g厚朴9g苏叶3g苏子6g茯苓9g

三剂

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